|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
обследования жилищно-бытовых условий ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2 А К Т обследования жилищно-бытовых условий обучающегося МБОО СОШ № ____
«___»_____20___г. г. _________
1. ФИО родителей: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. ФИО ребенка, дата рождения: ___________________________________________________________________________________________________ 3. Адрес, телефон: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 4. Состав семьи:
5. Санитарное состояние помещения __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Место для занятий, отдыха, сна ребёнка: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. В связи с чем проводилось обследование ______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 8. Заключение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Акт составили: ____________________________________________________________________________________________ Ознакомлен(а): _______________________________________________________________________________
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|