Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





обследования жилищно-бытовых условий



А К Т

обследования жилищно-бытовых условий

 обучающегося МБОО СОШ № ____

 

«___»_____20___г.                                                                                                           г. _________

 

1. ФИО родителей:  ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. ФИО ребенка, дата рождения: ___________________________________________________________________________________________________

3. Адрес, телефон: ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

4. Состав семьи:

ФИО Родственное отношение Год рождения Где работает, учится
       
       
       
       
       
       
       

 

5. Санитарное состояние помещения

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

6. Место для занятий, отдыха, сна ребёнка:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. В связи с чем проводилось обследование ______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

8. Заключение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акт составили:                                     ____________________________________________________________________________________________

Ознакомлен(а): _______________________________________________________________________________

 



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.