Астматический статус. Обязательное проведение анализа кислотно-щелочного равновесия (КЩР)

Астматический статус

Астматический статус – тяжелое, неотложное состояние, характеризуется формированием стойкого, интенсивного и длительного бронхообтурационного синдрома (более 2-3 часов) и резистентного к обычной принимаемой ранее терапии (β ₂-агонисты, теофиллин, эуфиллин) со значительным нарушением газового состава крови и формированием острой дыхательной недостаточности.

Варианты развития астматического статуса:

1/ Метаболический – медленно нарастает (в течение нескольких дней) обструкция бронхов врезультате вирусного поражения бронхов, передозировок β ₂-агонистов или обострения легочной инфекции. Имеется воспалительная бронхо-кострикция (отек слизистой, обструкция бронхов слизистыми пробками) + глубокая блокада β ₂-адренорецепторов.

2/ Анафилактический – реакция немедленного типа (шок), за счет бронхоспазма (в течение нескольких минут), в ответ на введение препарата аллергена, к которому уже имелась повышенная чувствительность.

3/ Анафилактоидный – развивается рефлекторный спазм бронхов за 1-2 часа в ответ на воздействие ирританта на дыхательные пути.

Обязательное проведение анализа кислотно-щелочного равновесия (КЩР)

Стадии астматического статуса:

I стадия (относительной компенсации) – приступ долго не купируется или имеется серия частых приступов, дыхание в промежутках восстанавливается не полностью. Больной не может сделать полный вдох, хотя вдыхает воздуха больше, чем выдыхает. Резко падает объем мокроты, кашель непродуктивный и неэффективный.

Объективно: вынужденное положение, бледный, цианоз, набухание шейных вен, профузный пот, тахипноэ (> 40) с удлиненным выдохом. В легких масса сухих хрипов. Дыхание жесткое. Тахикардия (120-130 ударов в 1 минуту), возбуждение, беспокойство. На тяжесть приступа ориентировочно указывают: невозможность лежать, говорить, интенсивное использование вспомогательных мышц.

II стадия (декомпенсации) – дальнейшее нарастание обструкции бронхов, полная неэффективность бронхолитиков.

Объективно: грудная клетка эмфизематозная, дыхание шумное, интенсивное участие вспомогательных мышц, частота дыхания > 40 в 1 минуту.

Аускультативно: «немое» легкое, «тихая» грудная клетка (из-за развития легочной обструкции и закупорки мелких бронхов вязкой мокротой), но при сохранении дистальных хрипов. Заторможенность больных, которая чередуется с эпизодами возбуждения.

III стадия (гиперкапническая кома) – превалирует нервно-психическая симптоматика с нарушением ориентировки во времени и в пространстве, судороги, бред, глубокая заторможенность, потеря сознания. Дыхание поверхностное, неритмичное, ацидоз, гипотония (или АД не определяется), нитевидный пульс.

Дифференциальный диагноз:

- острый отек легких;

- тромбоэмболия легочной артерии;

- тяжелая инфекция;

- пневмоторакс;

- общая анафилаксия.

Лечение астматического статуса:

1. Госпитализация.

2. Оксигенотерапия через назальные катетеры.

3. Максимально рано вводят большие дозы ГКС в течение 2-3 дней (побочный эффект больших доз минимальный, если их дают короткое время):

- метилпреднизолон в/в по 125 мг ч/з 6 час., или 60-120 мг ч/з 6-8 час.

(Солу-медрол, медрол) в течение 48-72 час.

- гидрокортизон 1000 мг/день (200 мг х 5 раз), доза м. б. увеличена до появления эффективности кашля (4 г)

- преднизолон 60 мг ч/з 4 часа (⅔ дозы утром + ⅓ дозы в обед). Если нет эффекта, то вводят в/в капельно непрерывно по 90 мг каждые 4 часа

- можно комбинировать: гидрокортизон в/в (200 мг) + преднизолон внутрь (60 мг).

4. Препараты калия (калия хлорид).

5. β ₂-агонисты в большой дозе через небулайзер (ультразвуковой распылитель жидких лекарственных смесей), большой спейсер или в/в:

- адреналин п/к 0, 1% - 0, 3 мл

- сальбутамол 100-300 мг в/в медленно п/показан лицам с ИБС, старше 40 лет

- тетбуталин 250 мг

Ингаляционно в небулайзере:

а/ сальбутамол (5 мг + 2, 5 мл физраствора), 3 дозы за 1 час;

б/ протеренол (5% - 0, 3 мл);

в/ тербуталин (10 мг);

г/ атровент (0, 5 мг).

6. Эуфиллин (аминофиллин) в/в 2, 4% - 83 мл (2 г) – максимальная доза/сутки.

7. Дегидратационная терапия – в/в до 3 л жидкости: 5% глюкоза, 0, 9% физраствор.

8. Муколитики в небулайзере – ацетилцистеин 20% - 2 мл + 2 мл физраствора ч/з каждые 2-6 часов.

9. Ацидоз – щелочи (сода 4% - 200, 0 мл).