1. Фамилия, имя, отчество. 2. Дата и место рождения. 4. Паспортные данные. 5. Адрес (индекс, регистрации и фактического проживания). 6. Контактные данные соискателя. телефон. электронная почта __

АНКЕТА НОМИНАНТА

ПАТРИАРШЕЙ ЛИТЕРАТУРНОЙ ПРЕМИИ

ИМЕНИ СВЯТЫХ РАВНОАПОСТОЛЬНЫХ КИРИЛЛА И МЕФОДИЯ

(все пункты обязательны для заполнения)

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________

2. Дата и место рождения

__________________________________________________________________

3. Гражданство ___________________________________________________

4. Паспортные данные

серия_____________номер___________________________________________

кем и когда выдан __________________________________________________

страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (СНИЛС, номер ) ________________________________________________________

ИНН получателя (если имеется) ___________________________________

5. Адрес (индекс, регистрации и фактического проживания)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Контактные данные соискателя

телефон__________________________________________________________

электронная почта ________________________________________________

7. Банковские реквизиты соискателя

счёт получателя ________________________________________________

банк получателя ________________________________________________

БИК банка получателя ___________________________________________

корреспондентский счёт _________________________________________

номер банковской карты _________________________________________

8. Деятельность в настоящий момент (организация, должность) __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Краткая биография номинанта

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Библиография наиболее значимых произведений и работ в области литературы с аннотациями к ним

__________________________________________________________________

11. Название и адрес организации, выдвигающей номинанта на соискание Премии ________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Ф. И. О. руководителя организации, контактный телефон, эл. почта

__________________________________________________________________

13. Мотивация выдвижения кандидата на соискание Премии

____________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

! МАТЕРИАЛЫ ПОДАННЫЕ НА КОНКУРС НЕ ВОЗРАЩАЮТСЯ!