ГАРАНТИЙНОЕ ПИСЬМО (РАСПИСКА)

ГАРАНТИЙНОЕ ПИСЬМО (РАСПИСКА)

Я, ___________________________________, главный врач детской поликлиники №____

(Фамилия, Имя, Отчество)

Я, _____________________________________, иммунолог детской поликлиники №____

(Фамилия, Имя, Отчество)

Я, ____________________________________, врач-педиатр детской поликлиники №____

(Фамилия, Имя, Отчество)

Подтверждаем качество прививочного материала прививки________________________

(название прививки)

Копия сертификата качества прилагается, оригинал хранится

____________________________________________________________________________

(место хранения сертификата качества)

Нами пациент________________________________________________________________

(Имя, Отчество, Фамилия ребенка, день рождения)

обследован, противопоказаний к проведению прививки не имеет.

Гарантируем отсутствие каких-либо осложнений или последствий после проведения данной прививки. Несем полную материальную и уголовную ответственность за здоровье и жизнь нашего пациента

____________________________________________________________________________

(Имя, Отчество, Фамилия ребенка, день рождения)

______________________________

(Дата, Подпись, Личная печать главного врача)

______________________________

(Дата, Подпись, Личная печать врача иммунолога)

______________________________

(Дата, Подпись, Личная печать врача педиатра)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

На основании Гарантийного письма (расписки) и сертификата качества на прививочный материал МЫ, родители:

____________________________________________________________________________

(Имя, Отчество, Фамилия матери)

____________________________________________________________________________

(Имя, Отчество, Фамилия отца)

Даем согласие на проведение прививки нашему ребенку

____________________________________________________________________________

(Имя, Отчество, Фамилия ребенка, день рождения)

Дата: ________________

Подпись матери: ____________________ Подпись отца: ______________________