факультет педагогики и психологии

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОЗРАСТНОЙ СПЕЦИФИКЕ ПСИХОГЕНИЙ

Психический фактор в жизни человека играет чрезвычайно важную, но неоднозначную роль. Как двуликий Янус, он наделен противоположными свойствами: с одной стороны, имеет решающее созидательное значение для развития чисто человеческих качеств психики, а с другой, может проявляться как болезнетворное начало, вызывающее психические нарушения.

Психические воздействия на ребенка (как положительные, так и отрицательные) начинаются раньше, чем он появляется на свет, в период его внутриутробного развития. Очень рано ребенок начинает сначала чувствовать, а затем и понимать, полностью ли удовлетворены его биологические потребности и потребности в эмоциональном общении. У него рано появляется осознание разных ролевых функций в семье, отношений с родителями, усваиваются нормы поведения, система запретов, поощрений и т. д.
При этом, если среда устойчива, если требования к ребенку соразмерны его возможностям, непротиворечивы, адекватны возрасту, разумно мотивированы, если он окружен теплом и заботой, является желанным, если обучение своевременно, ненавязчиво и способствует выявлению и развитию потенциальных возможностей, если систематически тренируются волевые качества, если в отношениях устанавливается устойчивый гармонический стереотип, то можно с известной долей уверенности сказать, что ранней невротизации родители не привнесут.
К сожалению, в реальности психогенные факторы сыплются на ребенка чуть ли не с рождения, и при ослабленности его нервной системы или повторности травм часто развиваются психогенные состояния с широким, пестрым спектром симптоматики.
Считается, что психогении являются самыми распространенными формами психической патологии. В свое время ведущий отечественный специалист в области детской психиатрии, Г. Е. Сухарева (1959), отмечала, что психогении у детей составляют 80% от всех психических заболеваний. По данным ВОЗ (1974), за 65 лет заболеваемость неврозами возросла в 24 раза, в то время как другими психическими болезнями — только в 1 6 раза. По более поздним данным ВОЗ, 45% всех психических заболеваний у детей связаны со стрессами.
Есть мнение, что определить истинную распространенность психогенных расстройств у детей невозможно (Г. Н. Сердюковская, 1990), поскольку приводимые в мировой и региональной статистике цифры охватывают только учтенные, зарегистрированные случаи, что, естественно, не отражает истинного положения вещей. Распространенность психоневротических расстройств можно образно представить себе в виде айсберга, в котором учтенные (видимая часть) и неучтенные случаи соотносятся, как 1: 5.
В действительности невидимая часть «айсберга» может быть и больше, если учесть, что нередко такие больные попадают не к психиатрам, а к педиатрам и врачам общего профиля в связи с частотой преобладания не психических, а соматических жалоб.

Частота встречаемости психогенных расстройств зависит от возраста ребенка. Чаще всего невротические реакции наблюдаются в старшем дошкольном возрасте и младшем школьном. Это соответствует второму возрастному кризу (5—7 лет). Психогенные развития личности чаще встречаются в период пубертатного криза (12—18 лет), а невротические — после завершения пубертатного периода и в более зрелом возрасте. В фазе пубертатного криза первенство по психогениям держат девочки, а в детском возрасте — мальчики.

Стараясь подчеркнуть рост психогений и нарастающую стрессорность современного общества, К. Хорни (1950) сказал следующее: «Вместо волоса, является ли данный человек невротиком, В настоящее время следует спрашивать, какой формой невроза он страдает». Имеются значительные расхождения в цифровых данных разных исследователей, что свидетельствует, в числе прочих причин, об отсутствии единых подходов к диагностике психогений и, что немаловажно, о расширительном толковании понятия «невроз».
Термин «психогении» (психогенные расстройства, психогенные заболевания, психогенные реакции) принят в отечественной психиатрии' как обобщающее понятие, отражающее связь заболевания с психогенной травмой. В зарубежных исследованиях и международных классификациях болезней (МКБ) разных лет отношение к психогенным расстройствам часто меняется, но и в последних МКБ (9, 10-го пересмотров) исчерпывающей характеристики, как и определений этих состояний в отношении детского и подросткового возраста, нет. Отдельно даны выборочные формы «эмоциональных расстройств, специфических для детского возраста», и «расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста». Неврозы же в отдельную рубрику не выделены.

Представляется очевидным, что обобщающее понятие и обобщенное определение, как и приемлемая для клинициста систематика психогенных расстройств, необходимы, чтобы разобраться в пестрой картине указанных состояний. Это нужно прежде всего потому, что речь идет не об одном каком-либо патологическом состоянии, а о целой группе расстройств, объединенных общей этиологией, но различающихся особенностями этих причинных факторов и механизмами развития болезни, а также характером «почвы», на которую падает психогенный фактор.
В целом, под психогениями понимают обратимые (функциональные, излечимые) расстройства психической деятельности, возникающие в ответ на воздействие психической травмы и подчиняющиеся определенным закономерностям клинического оформления, течения и исхода.
Основными клиническими формами психогений являются психореактивные состояния (психогенные реакции, реактивные состояния, психогенные развития личности) и неврозы (невротические реакции, собственно неврозы, невротические развития личности).

Самый легкий регистр расстройств, представлен «реакциями» психогенными и невротическими, которые характеризуются остротой возникновения, кратковременностью (от нескольких часов до нескольких недель), неразвернутостью клинической картины, благоприятным исходом. Разграничение психореактивных и невротических реакций носит в известной мере условный характер, и многие авторы склонны называть невротическими любые психогенные реакции, не носящие психотического характера. Это положение является спорным. Необходимость их разграничения возникает особенно тогда, когда они оказываются начальной стадией более пролонгированного болезненного состояния. Дело в том, что три варианта расстройств в каждой из двух основных форм психогений (реактивные состояния и неврозы) могут при определенных неблагоприятных обстоятельствах выступать и как три этапа психогенного или невротического развития. Реакции в этих случаях оказываются первым этапом болезненных расстройств.

Психогенные реакции (реактивные состояния) могут проявляться как острые кратковременные психозы («острые аффективно-шоковые реакции»), протекающие с неясным сознанием, или кратковременные расстройства непсихотического уровня. Невротические реакции проявляются чаще всего преходящими аффективными нарушениями специфического характера (так называемые «фобии» — навязчивая боязнь чего-либо) или отдельными невротическими, вазовегетативными, соматическими симптомами.

Для более четкого представления о каждой из двух основных форм психогений целесообразно сопоставить их по ведущим признакам.

· Реактивные состояния обычно развиваются в ответ на непосредственный эмоциональный стресс, возникший в связи с действием (объективно или субъективно) сверхсильных травм. Начальная фаза этой травмы, кроме чрезвычайности, характеризуется остротой, внезапностью, неожиданностью, непонятностью для ребенка. Внутренняя психологическая переработка травмирующей ситуации может быть выраженной незначительно, особенно при острейших травмах. Соответственно психогенный «удар» Чаще всего сопровождается эмоциональными, аффективными расстройствами (страхи, панические реакции, депрессии). Характерно наличие «патологической почвы».

· Реактивные состояния могут носить психотический и непсихотический характер. Непсихотический уровень этих расстройств абсолютно преобладает в детском и подростковом возрасте. По сравнению с неврозами реактивные состояния чаще возникают у примитивных, органически стигматизированных личностей, а потому нередко развиваются по древним механизмам «двигательной бури» или «мнимой смерти» (Э. Кречмер, 1924) и сопровождаются в этих случаях временным регрессом психики в целом или отдельных психических функций.

Неврозы отличаются значительной связью с определенным типом личности, чаще развиваются под влиянием действующего исподволь длительного психогенного травматизирования. Психогенные ситуации обычно являются особенно значимыми для ребенка и подходят к особенностям его личности, «как ключ к замку» (ключевое переживание).

Связь психогенного воздействия с особенностями личности при неврозах проявляется и в том, что основные формы неврозов чаще всего возникают у соответствующих аномальных личностей (например, истерический невроз — у истерических личностей и пр. ).
Ортодоксальный анализ (З. Фрейд и его последователи) трактует неврозы как неизбежный необходимый момент развития в связи с образованием и разрешением детской тревоги. Сторонники индивидуальной психологии считают, что невроз — это патологическая форма компенсации чувства внутренней недостаточности или нереализованного чувства превосходства.

Для представителей «поведенческой терапии» невроз — это зафиксированный навык неприспособленного поведения, приобретенный путем научения. Крупнейший специалист по проблеме неврозов К. Homey определяет невроз как психическое расстройство, вызванное страхом и защитой от него, а также попытками отыскать компромисс в конфликте противоположных тенденций. Невротические расстройства как отклонения от общепринятого в данной культуре интерперсонального поведения — это проявление заторможенного процесса самореализации (K. Homey, 1950).
Для возникновения невроза характерно опосредованное, а не прямое действие психогенной травмы. В детском и подростковом возрасте, как правило, еще до начала невроза личность психогенно сенсибилизирована (Э. Кречмер), и ее наиболее уязвимыми пунктами оказываются внутренние психологические конфликты и комплексы, характерные для детского возраста (комплекс старшего и младшего брата, комплекс соперничества с одним из родителей в плане лидерской роли в семье, комплексы Эдипа, Электры, собственной неполноценности и пр. ).
Важное значение для понимания сущности психогений имеет вопрос об их месте среди всего спектра психических заболеваний. Вскользь уже упоминалось, что эти расстройства занимают самую низкую ступеньку при переходе от нормы к патологии, т. е. находятся ближе всех других форм психических заболеваний к границе с психическим здоровьем. Именно это послужило в свое время основанием для обозначения психогений как «пограничных состояний».

Если учесть абсолютное преобладание у детей и подростков непсихотического уровня расстройств и многообразие доклинических форм заболевания (предболезнь — С. М. Павленко, 1964; преневроз — Дестунис, 1963; препсихопатические состояния — М. Трамер, 1949; О. В. Кербиков, В. Я. Гиндикин, 1960; продромальный периоду В. П. Петренко, 1982), становится очевидным, насколько трудно, а нередко и невозможно четко отграничить начальные психогенные и личностные расстройства от усиленных, но еще не болезненных отклонений.

В детском и подростковом возрасте эти границы оказываются еще более смазанными, поскольку психогенные расстройства могут, долго оставаться скрытыми, или проявляться симптоматикой соматических заболеваний, или поведенческими (психопатоподобными) девиациями — так называемые «маскированные» формы. Крайним выражением таких долго остающихся завуалированными форм являются случаи, впервые обнаруживающиеся не какой-либо клинической симптоматикой, а тяжелым криминальным поступком. Это так называемые «инициальный деликт», по Е. Странскому (1950), и «криминальная манифестация», по Н. Н. Оспановой (1992). В этих случаях подросток, казавшийся до того здоровым, совершает тяжелое криминальное действие и лишь потом, при настойчивых расспросах, могут выявляться психопатологические, болезненные переживания, начавшиеся. задолго до правонарушения или непосредственно перед ним.

Необходимо учитывать также, что психогенная симптоматика у детей и подростков часто как бы вырастает из нормальных возрастных психологических особенностей (например, нормальное фантазирование, присущее возрасту, и психогенные бредоподобные фантазии; неудовлетворенность своей внешностью, типичная для подростков, и навязчивая боязнь — фобия — конкретного физического уродства — дисморфофобия; склонность к отвлеченным размышлениям, характерная для периода пубертата, и болезненное мудрствование — философическая интоксикация).
Все это показывает, насколько подчас трудно решить вопрос, являются ли данные внешние проявления отражением возрастного заострения личностных особенностей, или мы уже имеем дело с начавшимся заболеванием. Предлагаемые разными авторами критерии отграничения психогенных расстройств от нормальных возрастных девиаций при фактическом наличии не границы, а некоего пограничного пространства, часто оказываются малоубедительными.

Значение психогений очень велико не только потому, что они являются самыми частыми заболеваниями у детей и подростков, но и в связи с тем, что они часто оставляют след в психике ребенка, при неблагоприятной динамике способствуют появлению личностных девиаций, которые могут стать стойкими, а также являться выражением других, более тяжелых психических заболеваний.
Психогении издавна относили к так называемой «малой психиатрии», о которой известный отечественный психиатр П. Б. Ганнушкин (1933) сказал: «Это область несравненно более тонкая, область более сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков, знаний, чем психиатрия большая, где речь идет о душевнобольных в узком смысле слова». Диагностику психических расстройств в подростковом возрасте П. Б. Ганнушкин назвал самой сложной, а Н. И. Озерецкий (1934) — самой трудной и филигранной.

ФГОУ ВПО «ЛГПУ»

факультет педагогики и психологии

12 Следующая ⇒