участника конкурса на соискание

АНКЕТА

участника конкурса на соискание

премииПравительства Санкт-Петербурга «Лучший молодежный проект Санкт-Петербурга»

1. Фамилия ____________ Имя _________________ Отчество ______________

2. Место работы, занимаемая должность ________________________________

^{(полное наименование учреждения, организации)}

3. Адрес места работы ________________________________________________

4. Район ____________________________________________________________

5. Пол _____________________________________________________________

6. Дата рождения ____________________________________________________

7. Образование ______________________________________________________

^{(полное наименование учебного заведения, год окончания, специальность, квалификация)}

8. Квалификационная категория и год аттестации _________________________

9. Участие в профессиональных конкурсах ______________________________

^{(наименование конкурса, год участия)}

10. Наличие профессиональных наград, даты награждения _________________

11. Контактный телефон___________________ Факс ______________________

12. E-mail__________________________________________________________

13. Я согласен (а) на использование моего фотоизображения в публикациях и наружной рекламе, освещающих конкурс на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга «Лучший молодежный проект Санкт-Петербурга».

14. Дополнительные сведения _________________________________________

^{(учеба, наличие дополнительного образования)}

К анкете прилагаются копии документов, подтверждающих образование, стаж работы, профессиональные награды (при наличии), а также сведения, указанные в пункте 14 настоящей анкеты.

Подпись ______________________ «___»_______________20 __г.

^(дата)

Паспорт объекта

Наименование проекта

Оргкомитет проекта
	Ф. И. О. руководителя проекта

	Адрес проживания

	Городской (с кодом) и мобильный телефоны

	Адрес электронной почты (обязательно)

	Адрес персонального сайта (сайта проекта)

	Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, ВКонтакте и др. )

География проекта
	Перечислить все организации или районы, на которые распространяется проект

Срок реализации проекта
	Продолжительность проекта (в месяцах)

	Начало реализации проекта (день, месяц, год)

	Окончание реализации проекта (день, месяц, год)

1. Краткая аннотация

2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект Актуальность проекта для молодежи (не более 1 страницы) Для проекта вместо описания проблемы указывается описание потребности в данном продукте/услуге, результаты маркетинговых исследований и иное

3. Основные целевые группы, на которые направлен проект

4. Основная цель проекта

5. Задачи проекта

6. Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач)

Описание метода

Количество методов реализации проекта не ограничено (описываются пункты календарного плана)

7. Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)

№	Мероприятие	Сроки (дд. мм. гг)	Количественные показатели реализации

8. Ожидаемые результаты

(Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе)

Количественные показатели(указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятие проекта)

Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)

9. Мультипликативность (укажите как будет (если будет) распространяться опыт по реализации проекта)

10. Детализированная смета расходов (подробно указываются все расходы)

№	Статья расходов	Стоимость (ед. ), руб	Кол-во единиц	Всего, руб















	ИТОГО:

11. Приложения (Список приложений: фотографии, видео, статьи в СМИ, ссылки на сообщения о проекте и т. д., если такие имеются к моменту начала реализации проекта)

Подпись _______________________________ «___» ________________ 20__ г.

^(дата)