сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т. ч. передача), уничтожение.

Приложение 3

к Положению

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

проживающий(-ая) по адресу:

____________________________________________________,

паспорт

_____________________________,

выданный

_______________________________

(серия, номер)

(дата выдачи)

_______________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего паспорт)

на основании

___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

даю согласие

на обработку персональных данных оператору - ГОУ ДО ЯО ЦДЮТурЭк

находящемуся по адресу:

150007, г. Ярославль, Сквозной пер., 5А

на обработку персональных данных:

фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес; паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа;

Адрес регистрации места жительства. Адрес фактического места жительства. Пол. Номер контактного телефона. Номер страхового свидетельства гос. пенсионного страхования. Образовательное учреждение, класс. Фотографии и видеоматериалы с мероприятий.

(перечень категорий персональных данных, на обработку которых дается согласие)

_______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающего(-ей) по адресу:

___________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

___________________,

выданный

________________

(серия, номер)

(дата выдачи)

_______________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

в целях

оформления документации по организации и подведению итогов областного этапа Конкурса на лучший стенд (уголок) «Эколята – молодые защитники природы» в дошкольных образовательных организациях и общеобразовательных организациях в Российской Федерации

Настоящим даю согласие на совершение в вышеперечисленных целях следующих действий с персональными данными субъекта персональных данных:

сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т. ч. передача), уничтожение.

посредством

автоматизированной смешанной обработки, с передачей по внутренней сети организации, с передачей по сети Интернет

Согласие действует на период

с момента предоставления до 31. 12. 2018 года

и прекращается

По истечении срока действия документа

Данное согласие может быть отозвано по письменному заявлению субъекта персональных данных или его законного представителя.

______________________________

_____________________________

(дата)

(подпись)