на обработку персональных данных

Директору МБОУ «Дворец детского (юношеского) творчества» г. Пензы Л. Ю. Пресняковой Юридический адрес: Пензенская область, г. Пенза, ул. Бекешская, 14 От ____________________________________________ паспорт серия ____________№ ______________, выдан _______________________________________________ _______________________________________________ Зарегистрирован: ________________________________ _______________________________________________

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество учащегося/воспитанника полностью

в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, содействия мне в обучении, обеспечения моей личной безопасности, контроля качества обучения и обеспечения сохранности имущества, даю свое согласие на

Таблица 1. Действия с ПДн, на совершение которых дается согласи е

№	Действия с ПДн ребенка (обучающегося)	* Подпись субъекта ПДн (в случае не согласия)
1.	Сбор
2.	Запись
3.	Систематизацию
4.	Накопление
5.	Хранение
6.	Уточнение (обновление, изменение)
7.	Извлечение
8.	Использование
9.	Передачу (распространение, предоставление, доступ)
10.	Обезличивание
11.	Блокирование
12.	Удаление
13.	Уничтожение
14.	Передачу третьим лицам: Министерство образования Пензенской области (юридический адрес: 440600 г. Пенза, ул. Маркина, д. 2), Государственное автономное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт регионального развития Пензенской области» (юридический адрес: 440049 г. Пенза, ул. Попова, д. 40)

моих ПДн, как способом автоматизированной обработки, так и без использования средств автоматизации, касающихся:

Таблица 2. ПДн, на обработку которых дается согласие

№	ПДн субъекта ПДн (обучающегося)	* Подпись субъекта ПДн (обучающегося) в случае не согласия
1.	Фамилии, имени, отчества
2.	Года, месяца, даты и места рождения
3.	Паспортных данных
4.	Данных документа, удостоверяющего личность
5.	Номера страхового свидетельства (СНИЛС)
6.	Социального статуса (инвалидности)
7.	Сведений о мерах социальной защиты (поддержки)
8.	Номера медицинского полиса
9.	Адреса проживания и регистрации
10.	Номера личного (домашнего, мобильного) телефона (при наличии)
11.	Принадлежности к образовательному учреждению
12.	Принадлежности к учебному классу (учебной группе)
13.	Фотографий (изображение гражданина)
14.	Информации об успеваемости
15.	Информации о физическом развитии
16.	Сведений о состоянии здоровья: результатов медицинского обследования на предмет годности к обучению
17.	Информации о посещении занятий дополнительных курсов/кружков
18.	Участия в различных мероприятиях (олимпиады, конкурсы, соревнования и др. )
19.	Истории обучения
20.	Сведений о награждениях, поощрениях
21.	Фото- и видеоматериалов, отражающих участие в образовательных процессах
22.	Информации о результатах ЕГЭ/ГИА (при наличии)
23.	Сведений, направляемых в органы статистики
24.	Регистрационных данных в системе «Электронная система образования» (ЭСО)

Настоящее согласие действует до момента письменного отзыва мной этого согласия на обработку персональных данных.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с правом отзыва настоящего согласия на обработку персональных данных и с политикой образовательного учреждения в отношении обработки персональных данных.

Права и обязанности в области защиты персональных данных, а также последствия в случае отзыва настоящего согласия и/или его отдельных пунктов мне разъяснены.

_____________________________

(подпись)

«_____» _______________ 20___ г.