Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о предоставлении ежемесячных
денежных выплат студентам государственных
образовательных организаций высшего образования,
расположенных на территории Иркутской области

В министерство образования

Иркутской области

____________________________________

___________________________________,

(Ф. И. О. гражданина)

зарегистрированного по адресу: _____

____________________________________

___________________________________,

контактный телефон: _______________,

электронная почта: ________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

(Ф. И. О. гражданина)

прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату (далее - выплата), как

студенту _________________________________________________________________,

(наименование образовательной организации высшего образования,

расположенной на территории Иркутской области)

обучающемуся по очной форме обучения по имеющим государственную

аккредитацию образовательным программам высшего образования - программам

бакалавриата (программам специалитета), по специальности (направлению

подготовки): ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Выплату прошу предоставлять путем перечисления денежных средств на

лицевой счет, открытый в кредитной организации, по следующим реквизитам:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

В случае изменения реквизитов лицевого счета, открытого в кредитной

организации, обязуюсь в срок не позднее трех рабочих дней со дня такого

изменения направить в министерство образования Иркутской области письменное

уведомление.

Даю свое согласие исполнительным органам государственной власти

Иркутской области на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в заявлении и

документах, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3

части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ " О

персональных данных".

Данное согласие дано в целях предоставления мне выплаты и действует до

достижения целей обработки персональных данных.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие на обработку

персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________.

2. ____________________________.

3. ____________________________.

_________________ ________________________ _____________________________

(дата) (подпись) (Ф. И. О. гражданина)

⇐ Предыдущая 1 23