на обработку персональных данных

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Я, ________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу__________________________________________________________

________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность__________________________________________

__________________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие администрации города Иркутска, находящейся по адресу: 664025, Россия, г. Иркутск, ул. Ленина, 14, на обработку в целях участия в конкурсе «Миллион на добрые дела», следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) адрес места жительства;

4) номер телефона или сведения о других способах связи;

5) должность (род занятий);

6) идентификационный номер налогоплательщика;

7) ________________________________________________________________________________,

(указать иные сведения при необходимости)

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также __________________________________________________________________________________.

(указать иные действия при необходимости).

Настоящее согласие действует с «__» ___________ 20 __ года.

Настоящее согласие дано мной на срок до «__» _________ 20 __ года.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________________	_____________	«___» _______ 20 __ г. ».
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)	(подпись)

⇐ Предыдущая 12