«Казачьему роду нет переводу»

«Казачьему роду нет переводу»

(форма заполняется участником (от 18 лет) или руководителем)

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Полностью ознакомлен с Положением о конкурсе __________________________________________________________________

(наименование конкурса)

__________________________________________________________________, утвержденном ГУК «КОЦН творчества и досуга» «11» января 2018 года и даю согласие на автоматизированную обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27. 07. 2006 г. №152 ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, для оформления документов по вручению призов, сувениров и памятных подарков.

1. Дата рождения ________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________

__________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес, контактный телефон)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

___________________________ _______________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

⇐ Предыдущая 1 2 34