Карта углубленного медицинского обследования при занятиях

Приложение № 5

Карта углубленного медицинского обследования при занятиях

спортом на этапе начальной подготовки

( 1 раз в 6 месяцев )

Вид спорта______Каратэ______________________________________________________

______________________________________________________ _____________________

( Ф. И. О. ) (число, месяц, год рождения )

1. Травматолог-ортопед _________________________________________________________

2. Хирург ______________________________________________________________________

3. Невролог ____________________________________________________________________

4. Оториноларинголог ___________________________________________________________

5. Офтальмолог ________________________________________________________________

6. Кардиолог ___________________________________________________________________

7. Гинеколог ___________________________________________________________________

Клинико-лабораторные и функционально-диагностические методы обследования:

1. Клинический анализ крови _____________________________________________________

2. Биохимический анализ крови (включая аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), щелочную фосфатазу, креатинфосфокиназу(КФК), глюкозу, холестерин, триглицериды)

__________________________________________________________________________________________________________________

3. Клинический анализ мочи _____________________________________________________

4. Антропометрия ______________________________________________________________

5. Функциональные пробы _______________________________________________________

6. Электрокардиография _________________________________________________________

7. Эхокардиографическое исследование ____________________________________________

8. Флюорография или рентгенография легких _______________________________________

Заключение педиатра или терапевта:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________

Подпись врача

Печать врача