Индивидуальная карта обучающегося

Индивидуальная карта обучающегося

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата рождения_________________________________________________________________________

Место рождения________________________________________________________________________

Гражданство___________________________________________________________________________

Паспортные данные (№, серия)________________________________________________________

Кем, когда выдан_______________________________________________________________________

Адрес (регистрация)___________________________________________________________________ Адрес (фактическое проживание)_____________________________________________________

Телефон для связи______________________________________________________________________

ФИО родителей, лиц их заменяющих, телефон, место работы___________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищно- бытовые условия ( 1, 2, 3, 4, 5 квартира, комната (квадратура), дом и др. )

Санитарное состояние_________________________________________________________________

Условия жизни ребенка (наличие спального места, место для учебы)__________________

Материальное состояние - доход семьи в месяц (со слов родителей)_____________________________________________________________________________

Сведения о ситуации в семье (нужное выделить)

1. полная	1. асоциальная (алкоголизм, наркомания)
2. неполная	2. конфликт семье (причина)
3. многодетная	3. признаки насилия (следы побоев)
4. разведены	4. без присмотра (безнадзорность)
5. одиночка (мать, отец)	5. заболевание родителей, детей
6. опекунская	6. родители не работают (причина)
7. временно без попечения	7. плохие жилищные условия
8. другое	8. тяжелое материальное положение

Состоит ли на учете в ОДН, КДН, если да причина ( статья, мера наказания)_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другое__________________________________________________________________________________________

Номер приказа о зачислении, дата_____________________________________________________________

Поименный номер_____________________________________________________________________________