НАПРАВЛЕНИЕ . на испытание образцов (проб) строительных материалов

НАПРАВЛЕНИЕ

на испытание образцов (проб) строительных материалов

от. . 20 г.

Регистрационный № _________

Заявитель, юридический адрес _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Заявитель, фактический адрес _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Наименование образца (пробы) ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Изготовитель_________________________________________________________________________

Поставщик___________________________________________________________________________

Дата изготовления ___________________________________________________________________

Номер партии ________________________ Величина партии ________________________________

Место отбора ________________________________________________________________________

(наименование объекта, адрес)

_____________________________________________________________________________________________________

Дата и время отбора_______________ Дата и время доставки _______________________________

(указывает сотрудник группы кодирования)

Цель испытаний _____________________________________________________________________

(договор / производственный контроль, № договора и дата)

НД на соответствие___________________________________________________________________

НД на методику отбора _______________________________________________________________

(ответственность за отбор несет заказчик)

Величина образца (пробы)_____________________________________________________________

Показатели__________________________________________________________________________

Условия доставки ____________________________________________________________________

Образец (проба): опечатан(а) / не опечатан(а), опломбирован(а) / не опломбирован(а) (подчеркнуть)

Дополнительные сведения______________________________________________________________

ФИО и подпись отобравшего образец (пробу), телефон_____________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подпись сотрудника группы кодирования, принявшего образец (пробу)_______________________