на испытание смывов. Регистрационный № ____

НАПРАВЛЕНИЕ

на испытание смывов

от. . 20 г.

Регистрационный № ____________

Заявитель__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Адрес заявителя ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Место отбора, адрес ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата и время: отбора _________________________ доставки ______________________________

Цель испытания __________________________________________________________________________________

НД на отбор ______________________________________________________________________

Количество смывов ________________________________________________________________

НД на соответствие ________________________________________________________________

Наименование показателей __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Условия транспортировки и хранения _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Программа испытаний

№ п/п	Регистр. №	Наименование смыва (точка отбора)

Должность, ФИО и подпись проводившего отбор, телефон ______________________________

________________________________________________________________________________