на испытание образцов (проб) смывов

НАПРАВЛЕНИЕ

на испытание образцов (проб) смывов

от. . 20 г.

Регистрационный № ____________

Заявитель, юридический адрес _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Заявитель, фактический адрес _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Дата и время отбора_______________ Дата и время доставки _______________________________

(указывает сотрудник группы кодирования)

Место отбора _______________________________________________________________________

(наименование объекта, адрес)

Цель испытаний _____________________________________________________________________

(договор / производственный контроль, № договора и дата)

Условия доставки ______________________________при t^о_________________________________

(тара, термоконтейнер) (указывает сотрудник группы кодирования)

Образцы (пробы): опечатаны / не опечатаны, опломбированы / не опломбированы (подчеркнуть)

Дополнительные сведения____________________________________________________________

ФИО и подпись отобравшего образцы (пробы), телефон___________________________________

____________________________________________________________________________________

Подпись сотрудника группы кодирования, принявшего образцы (пробы)_____________________

№ образца (пробы)	Регистрационный №	Точка отбора	НД на методику отбора (ответственность за отбор несет заказчик)	НД на соответствие	Показатели