на испытание дезинфекционных средств

НАПРАВЛЕНИЕ

на испытание дезинфекционных средств

от. . 20 г.

Регистрационный №_______________

Заявитель ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Адрес заявителя ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, где проводился отбор __________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата отбора ________________________ Дата доставки_____________________________________

Условия транспортировки и хранения____________________________________________________

Цель испытания____________________________________________________________________

НД на отбор _________________________________________________________________________

НД на соответствие___________________________________________________________________

Вид упаковки ________________________________________________________________________

Проба опечатана (подчеркнуть) _________________________________________________________

Дополнительные сведения _____________________________________________________________

№ п/п	Регистр. №	Наименование образца (пробы)	Величина образца (пробы), ед. изм.	Место и точка отбора	Наименование показателей

Должность, ФИО и подпись отобравшего пробу, телефон___________________________________

_____________________________________________________________________________________