|
||||||||||||||||||
на испытание образцов (проб) дезинфекционных средств
НАПРАВЛЕНИЕ на испытание образцов (проб) дезинфекционных средств от. . 20 г. Регистрационный № _________
Заявитель, юридический адрес _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Заявитель, фактический адрес _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Дата и время отбора_______________ Дата и время доставки _______________________________ (указывает сотрудник группы кодирования)
Место отбора _______________________________________________________________________ (наименование объекта, адрес)
Цель испытаний _____________________________________________________________________ (договор / производственный контроль, № договора и дата)
НД на соответствие___________________________________________________________________
НД на методику отбора _______________________________________________________________ (ответственность за отбор несет заказчик)
Условия доставки ___________________________________________________________________
Образец (проба): опечатан(а) / не опечатан(а), опломбирован(а) / не опломбирован(а) (подчеркнуть)
Дополнительные сведения____________________________________________________________
Ф. И. О. и подпись отобравшего образец (пробу), телефон__________________________________
___________________________________________________________________________________
Подпись сотрудника группы кодирования, принявшего образец (пробу)_______________________
|
||||||||||||||||||
|