ДОВЕРЕННОСТЬ. на право представлять интересы. - подавать от моего имени заявление на предоставление государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы;. - получать от моего имени справки о результатах медико-социальной экспертизы;. - получа

ДОВЕРЕННОСТЬ

на право представлять интересы

_____________________ " ___" ___________ 20___ г.

(наименование населенного пункта)

Я, ______________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество доверителя полдностью)

Паспорт серия_______№________ выдан______________________________________________

(когда и кем выдан)

Проживающий (ая) по адресу________________________________________________________

доверяю__________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество доверенного лица полностью)

Паспорт серия_______№________ выдан______________________________________________

(когда и кем выдан)

Проживающий (ая) по адресу________________________________________________________

представлять мои интересы в Федеральном казенном учреждении «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Вологодской области» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, а именно:

- подавать от моего имени заявление на предоставление государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы;

- получать от моего имени справки о результатах медико-социальной экспертизы;

- получать от моего имени индивидуальную программу реабилитации инвалида (ребёнка-инвалида)/программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

- получать от моего имени знак «Инвалид»;

- давать от моего имени согласие на проведение реабилитационных мероприятий, на разработку программы дополнительного обследования;

- расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения.

Доверенность выдана сроком_____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия имя отчество доверителя)

_________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия имя отчество доверенного лица)