Методические материалы к практическому занятию для студентов

ГБОУ ВПО СОГМА МЗ РФ

Кафедра внутренних болезней №3

Методические материалы к практическому занятию для студентов

по клинической иммунологии и аллергологии.

Тема:

Аутоиммунные заболевания.

ТЕМА: Системная красная волчанка, иммунопатогенез, основные клинические проявления, иммунодиагностика, лечение.

Ревматоидный артрит, иммунопатогенез, иммунодиагностика, основные клинические проявления, лечение.

Цель: сформировать умение диагностировать симптомы системной красной волчанки (СКВ), ревматоидного артрита (РА), применить лекарственные средства при лечении этих заболеваний.

Студент должен знать:

Современные представления об этиологии, механизмах развития СКВ, РА
Принципы диагностики, лечения и профилактики СКВ, РА.

Студент должен уметь:

§ Собрать анамнез у больного с СКВ, РА.

§ Обосновать необходимость клинико – иммунологического обследования.

§ Интерпретировать результаты оценки иммунного статуса по тестам первого уровня.

§ Обосновать необходимость применения иммунокорригирующей терапии.

Содержание обучения.

Ревматоидный артрит представляет собой хронический прогрессирующий симметричный полисиновиит, приводящий к постепенной деструкции суставов и сочетающийся с продукцией антител к IgG, а в ряде случаев — с характерными внесуставными поражениями.

Причины РА неизвестны. Среди предрасполагающих факторов следует прежде всего указать на пол и возраст. Женщины болеют РА значительно чаще, чем мужчины, что свидетельствует о влиянии гормональных факторов. Роль последних подтверждает дебют ревматоидного артрита или его обострение после родов.

Активно обсуждалась роль инфекционного фактора в происхождении РА(стрептококки группы В, микоплазмы и особенно вирус Эпштейна-Барра). Однако клинико-патогенетический анализ вирусных артритов и многолетнее наблюдение за их динамикой не позволили установить этиологическую связь соответствующих вирусов с развитием РА.

Роль наследственности в развитии РА признается бесспорным фактом. Клиника. РА чаще начинается в холодное время года. Больные нередко отмечают наличие предшествующих «провоцирующих»факторов - вирусной или бактериальной инфекции, травмы, хирургического вмешательства, пищевой аллергии, введения сыворотки или вакцины, родов, аборта и др.

Первыми симптомами заболевания обычно бывают длительно беспокоящие больного боли в суставах и ощущение скованности в них, затем в течение дней или недель развиваются симметричные артриты -периферических суставов (чаще мелкие суставы кистей и стоп). Артралгии и утренняя скованность постепенно нарастают, нередко отмечаются непостоянная субфебрильная температура, общее недомогание, потеря аппетита и похудание.

При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную мембрану. Однако для ранней стадии болезни особенно характерно поражение суставов кистей - пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных(у 60-90% больных). Среди крупных суставов на первом месте по частоте артритов стоят коленные, реже локтевые и голеностопные, еще реже плечевые. *Вовлечение в процесс тазобедренных суставов в дебюте заболевания нехарактерно

Симметричность суставных поражений - классический признак РА. В начале болезни она наблюдается приблизительно у 70% больных, к концу первого года-у 85% (учитывая все вовлеченные в процесс суставы).

Утренняя скованность представляет собой одну из очень важных черт суставных поражений при РА. В соответствии с определением речь идет об ощущении скованности или тугоподвижности в суставах и в околосуставных группах мышц, максимально выраженном после пробуждения или после длительного отдыха. Это ощущение обычно паралельно активности болезни, при клиническом улучшении оно уменьшается, а при развитии ремиссии исчезает. У больных РА утренняя скованность длится обычно от 30 минут до нескольких часов, а в наиболее тяжелых случаях продолжается почти в течение всего дня.

Общие клинические признаки воспаления суставов при РА в основном неспецифичны: припухлость соответствующих суставов, повышение кожной температуры над ними, болезненность при движениях, часто также при пальпации и в покое (особенно при выраженном воспалении); болевые или фиброзные контрактуры. В то же время - кожа над воспаленным суставом при РА никогда не изменяет цвета. Покраснение или явная синюшность требуют пересмотра диагноза или его уточнения.

Характерной для РА ранней локализацией артрита являются ИДИ пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, несколько реже - плюснефаланговые. На втором месте по частоте поражения стоят коленные и лучезапястные суставы, реже локтевые и голеностопные. Некоторые суставы практически всегда остаются интактными. Это так называемые суставы исключения. К ним относятся дистальные межфаланговые суставы, первый пястнофаланговый сустав (большого пальца кисти), проксимальный межфаланговый сустав мизинца. Поражение указанных суставов в ранней стадии заболевания в большинстве случаев исключает диагноз РА.

Ранний (экссудативный) период болезни длится около года. По мере дальнейшего прогрессирования болезнь вступает в следующую экссудативно-пролиферативную фазу. Вследствие развития пролиферативных процессов в суставных тканях последние утолщаются, появляется стойкая, плотная припухлость периартикулярных тканей, обусловливающая дефигурацию пораженных суставов, в первую очередь мелких суставов кистей и стоп, затем суставов запястья, лучезапястных, _Г. кол-& нных, локтевых. Плечевые и тазобедренные суставы, а также суставы позвоночника поражаются значительно реже, главным образом, в поздней стадии. Одновременно развиваются атрофия близлежащих мышц (выше пораженного сустава) и трофические изменения кожи, которая на тыле кисти становится сухой и истонченной, а на ладонях приобретает ярко-розовый с цианотичным оттенком цвет («ревматоидная ладонь»).

Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы вследствие чего одни суставы находятся в более ранней, другие в более поздней стадии процесса. Движения в суставах становятся более ограниченными и в терминальной стадии болезни вследствие образования анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов.

Типичные для данного заболевания деформации суставов - ульнарная девиация, «шея лебедя», «бутоньерка», «плавник моржа» кисть в виде «лор-нетки» и т. д.

Классификация

РА подразделяют по содержанию в сыворотке крови и/или синовиальной жидкости РФ (РФ-позитивные и РФ-негативные), системности поражения, общей активности воспалительного процесса, стадии болезни и функциональной недостаточности суставов. Для суждения о наличии или отсутствии РФ используют реакцию Ваалера-Роуза или латекс-тест.

Диагностика.

Для диагностики РА используют критерии, разработанные -Американской ревматологической ассоциацией(АРА) в 1987г.

1. Утренняя скованность в суставах в течение не менее часа.

2. Артрит трех или более суставов. Имеется в виду припухлость мягких тканей или наличие жидкости в суставах, устанавливаемых врачом. Наличие только костных разрастаний не учитывается. К анализируемым суставам относятся следующие 14 локализаций: правые или левые проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые.

3. Артрит суставов кисти. Этому критерию соответствует наличие при-пухлости в одной из трех групп суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных.

4. Симметричный артрит в группах суставов, перечисленных в п. 2. При этом в случае двустороннего воспаления проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов не требуется абсолютной симметричности.

5. Ревматоидные узелки, установленные врачом.

б. Наличие РФ в сыворотке крови. Считается необходимым установление повышенного содержания РФ в сыворотке крови любым методом, который ока-зывается положительным менее чем у 5% здоровых лиц.

7. Рентгенологические изменения. Под ними подразумевают типичные для РА рентгенологические изменения на рентгенограммах кистей в прямой проекции, включая костные эрозии или бесспорный остеопороз, локализованные в области пораженных суставов (наличие только остеоартрозных изменений не учитывается).

Для диагноза РА требуется наличие не менее 4 из этих 7 критериев. Критерии с 1-го по 4-й должны иметь длительность не менее 6 недель. Каких-либо «критериев исключения»не используется.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить РА

• > 3 припухших суставов

• Симметричное поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов

• Положительный тест «сжатия»

• Утренняя скованность > 30 мин

• СОЭ > 25 мм/час

Лабораторное обследование -

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрация С-реактивного белка (СРБ)

• Ревматоидный фактор

• Общий анализ крови

• Уровень электролитов

• Общий анализ мочи

• Биохимическое исследование

- печеночные ферменты

- креатинин -альбумин

• Исследование синовиальной жидкости

• анализ кала на скрытую кровь

Инструментальное обследование

• Рентгенография суставов кистей и стоп, при необходимости - других пораженных суставов

Очень важно сформировать у студентов современные представления о лечении данного заболевания.

Лечение РА. Основные задачи фармакотерапии РА

• Уменьшение симптомов, включая недомогание, боли, отек и скованность суставов

• Предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов

• Сохранение качества жизни

• Достижение клинической ремиссии

• Увеличение продолжительности жизни

Основу современной терапии больных РА составляет лекарственное лечение. При этом ведущий принцип лечения больных с преимущественно суставными(не висцеральными)формами РА состоит в сочетанном применении одного из нестероидных быстро действующих антивоспалительных препаратов и средств длительного(базисного)действия. Эти группы лекарств существенно отличаются друг от друга.

НПВП, применяемые при РА, считаются средствами «первого ряда», поскольку именно с них начинают лечение. Лучшим по выраженности противовоспалительного эффекта и болеутоляющего действия и по переносимости является вольтарен (суточная доза 150-200мг). Индометацин и бутадион обладают яркими противовоспалительными свойствами, но пере-носимость их заметно хуже: оба препарата могут вызывать диспепсические явления и аллергические реакции.

Изолированное назначение НПВП реально используется либо при наиболее легких и наименее резистентных вариантах РА, либо(вынужденно)при плохой переносимости всех длительно действующих препаратов, что бывает нередко.

Лечение РА начинается с «традиционных»базисных средств. Лучшми среди них являются препараты золота(кризанол, миокризин, тауредон, санокризин, ауранофин). Среди цитостатиков для лечения РА используют метотрексат, в меньшей степени - азатиоприн. Оба препарата активные цитостатичеекие средства, наиболее сильно действующие на активно пролиферирующие клетки, к которым у больных РА^бтносятся клеточные элементы как иммунокомпетентной системы, так и очагов воспаления. Именно эта направленность определяет лечебный эффект иммунодепрессантов при ревматических заболеваниях.

Используемые при РА дозы иммунодепрессантов лишь у небольшого числа больных вызывают умеренное угнетение кроветворения (нейтропения, реже тромбоцитопения и анемия), нарушение менструального цикла и сперматогенеза, тошноту, кожный зуд. Азатиоприн может вызвать холестатическую желтуху. Риск развития онкологических осложнений высок при использовании хлорбутина, в связи с чем его использование в настоящее время не рекомендуется. Метотрексат считается единственным иммунодепрессантом, не оказывающим потенциального канцерогенного действия.

Еще реже чем хлорбутин используется циклофосфамид(из-за серьезных побочных явлений). В то же время учитывая высокую клиническую эффективность этого препарата (выше, чем у метотрексата и

азатиоприна), применение его возможно в более резистентных случаях болезни. Лечебная суточная доза циклофосфамида - 100-150 мг, поддерживающая - 75-50-25 мг(25 мг через день).

Эффективность циклоспорина А, проспидина при РА требует дальнейшего изучения.

Имеется категория больных, у которых улучшение не наблюдается даже под влиянием очень активной антиревматоидной терапии. При этом упорно сохраняются резкий болевой синдром и другие признаки активности болез-ни, заболевание быстро прогрессирует, угрожая, в частности, развитием амилоидоза. В таких случаях применяют «пульс-терапию» мега-дозами метилпреднизолона (1г) в комбинации с иммунодепрессантами (циклофосфамид) в течение 3-х дней.