Анкетные данные на студента-претендента

Анкетные данные на студента-претендента

на назначение именной стипендии Губернатора Приморского края

1. Название учебного заведения (полное наименование)	ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России
2. Фамилия, имя, отчество	Иванов Иван Иванович
3. Дата рождения	00 января 1900 г.
4. Паспортные данные	серия 0000 № 000000, выдан 00. 00. 2000 Дальнереченским ГОВД Приморского края (000- 000)
5. Место рождения	РФ, Приморский край, г. Владивосток
6. Место жительства по регистрации	690000, РФ, Приморский край, г. Владивосток, улица Ивановская, д. 00, кв. 00.
7. № страхового пенсионного удостоверения	000-000-000-00
8. ИНН
9. Факультет (институт, школа)	Лечебный
10. Направление подготовки (специальность), курс	Лечебное дело, 6 курс
11. Контактный телефон	8-920-000-0000
12. Адрес электронной почты	ivanov@mail. ru
13. Номер банковского счета, открытого в кредитной организации, с которой у департамента по делам молодежи Приморского края заключен договор (при наличии)	Указывается, если вы уже получали стипендию Губернатора ранее, начинается с цифр 48… (20 цифр)

Руководитель образовательной организации		ФИО
	(подпись)
Дата М. П.