Открытый Чемпионат Ивановской области по дрифтингу «IvanovoDriftChampionship»

Открытый Чемпионат Ивановской области по дрифтингу «IvanovoDriftChampionship»				стартовый №
	Заявочнаяформа
			1-ый этап «Автомакс – День города»
		дата	19. 05. 2018
		место	ТЦ Аксон
		Организаторэтапа	ИОСОО «ФАС»
Фамилия		Маркаавтомобиля (полностью)
Имя		Гос. Номер
Отчество		ОСАГО (Да/Нет)
Датарождения		№ водительского Удостоверения
Населенныйпункт		№ лицензииВодителя (если есть)
Адреспроживания		Механик №1 (ФИО)
Телефон		Механик №2 (ФИО)
E-mail:

Все ячейки обязательны для заполнения!

Своей подписью подтверждаю:

С регламентом и условиями проведения данного соревнования ознакомлен и согласен. Участник (водитель) принимает на себя всю ответственность за возможные последствия в ходе проведения соревнования, в том числе по отношению к третьим лицам. Организатор не несет никакой моральной и материальной ответственности за происшествия во время соревнований.

Дата_____________ 2018г. Подпись____________ /ФИО ______________________________________

Глав. Врач. _________________ Страх. агент__________________ Тех. Комиссар

Секретарь