АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА. на получение специальной стипендии для представителей. молодежи и студентов за особую творческую устремленность

АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА

на получение специальной стипендии для представителей

молодежи и студентов за особую творческую устремленность

Ф. И. О. (полностью в соответствии с паспортом, в случае изменения фамилии, имени, отчества в скобках указать прежние фамилию, имя, отчество претендента)
Дата рождения (день, месяц, год)
Паспорт	серия и номер
	дата выдачи
	кем выдан
Контактная информация (по месту регистрации или по месту временной регистрации):	район
	населенный пункт
	улица
	дом
	квартира
Телефон	домашний
	сотовый
	рабочий
	e-mail
Выдвигающая организация:	полное наименование	ФГБОУ ВПО «ЧГУ имени И. Н. Ульянова»
	адрес	г. Чебоксары, Московский пр., д. 15
	телефон	37-09-27 (8 927-667-09-27)
	Ф. И. О. руководителя	Ректор: Александров Андрей Юрьевич

_____________________ _____________________ ___ ____________ 20___ г.

(подпись претендента) (фамилия и инициалы)