XIV ежегодная ставропольская психоаналитическая конференция

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

XIV ежегодная ставропольская психоаналитическая конференция

«Скука»

18-20 мая 2018 г.

ФИО: _______________________________________________________________________________

Контактные телефоны: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________________________

Страна, город (населенный пункт) проживания: ___________________________________________

Персональный web-сайт: _______________________________________________________________

Профессия, специализация: ____________________________________________________________

Учёная степень: ______________________________________________________________________

Место работы: _______________________________________________________________________

Должность: __________________________________________________________________________

Являетесь ли Вы членом каких-либо профессиональных или иных организаций в области психического здоровья? Если да, то каких? Какие должности Вы в них занимаете? _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________

В каких длительных обучающих программах СКПА Вы принимали (ете) участие?

_____________________________________________________________________________________

Стоимость участия*( поставьте знак (Х) напротив выбранного варианта ):

□ Льготный орг. взнос до 6. 05. 2018 - 3000 руб.

□ Льготный орг. взнос** после 6. 05. 2018 - 3500 руб.

□ Полный орг. взнос до 6. 05. 2018 – 4000 руб.

□ Полный орг. взнос после 6. 05. 2018 – 4500 руб.

* В сумму орг. взноса входит участие в конференции, пакет раздаточных материалов, чай и кофе в перерывах.

** Льготами пользуются члены СКПА и выпускники длительных обучающих программ СКПА.

□ Отметьте если Вы заинтересованы приять участие в семинарах, предвещающих открытие конференции:

- 17. 05. 2018 г. семинар Жака ван Хофа " Унитарная модель моторного происхождения биполярных расстройств и шизофрении" (1, 5 часа);

- 18. 05. 2018 г. семинар Владимира Цапова «Ноев ковчег: когда начинается продажа билетов, где

расположен причал, и какие существуют шансы, если ты опоздал? » по работе Д. Мельтцера «Сексуальное состояние души». (1, 5 часа семинар и 15, часа групповая супервизия).

Желающие получить дополнительную информацию о семинаре могут прислать заявки на адрес электронной почты - stav. conference@gmail. com

Заполненную регистрационную форму необходимо отправить на адрес электронной почты - stav. conference@gmail. com. Срок окончания предварительной регистрации – 06. 05. 2018.

Отметьте удобный вам варианты оплаты организационного взноса:

□ Перевод денежных средств на номер банковской карты 2202 2001 8795 1403 (Сбербанк России), карта привязана к номеру 8-928-300-18-00, Александр Данилов. Во избежание проблем с идентификацией отправителя денежных средств, просим Вас предварительно сообщить о планируемой транзакции менеджеру конференции, Александру Данилову т. 8-909-765-21-71, 8-928-300-18-00.

□ Оплата наличными средствами членам организационного комитета:

Александр Данилов 8-909-765-21-71, 8-928-300-18-00,

Ксения Симоненко 8-905-443-96-45.

□ Безналичный расчет:

реквизиты: Ставропольский филиал № 2 ПАО «БИНБАНК»

К/с 30101810207020000807

Р/с 40703810515000100068

БИК 040702807, ИНН 5408117935, КПП 263443002

Получатель: «СКПА», с пометкой «14-я конференция».

! Оргкомитет не может гарантировать возврат денег в случае отказа от участия в конференции после 6. 05. 2018 г.

Я согласен с вышеизложенным ________________________ (Подпись)

Дата заполнения: «______» ________________ 2018 г.

Спасибо!