Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации

Дата получения заявки:
Номер заявки:

Форма заявки на конкурс социальных проектов «Активное поколение»

Все приложения заявки заполняются в электронном виде.

Объем титульного листа не должен превышать 2-х печатных листов.

1. Название конкурса:	«Активное поколение»
2. Название проекта:
3. Название организации:
4. Сроки реализации проекта:
5. Запрашиваемый бюджет проекта (в рублях)
6. Общий бюджет проекта (в рублях):
7. ФИО руководителя проекта и его должность в организации:
8. Мобильный и рабочий телефон руководителя проекта:
9. Электронный адрес руководителя проекта:
10. ФИО бухгалтера проекта:
11. Мобильный и рабочий телефон бухгалтера проекта:
12. ФИО и должность руководителя организации:
13. Адрес местонахождения организации:
14. Тел. /факс организации:
15. Электронная почта организации:
16. Реквизиты организации:
17. Расчетный счет №
18. Наименование банка:
19. Из какого источника Вы узнали о данном конкурсе (если из средства массовой информации, то укажите его название):
20. Краткое описание проекта (не более пяти предложений). При описании укажите, пожалуйста, цель проекта, целевые группы, планируемая деятельность по проекту, ожидаемые конкретные измеряемые результаты

Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации

Подпись руководителя организации:
Подпись руководителя проекта:
Дата:	М. П.