эпидемиологического расследования поствакцинальных осложнений

Приложение 4

к приказу

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 4 декабря 2008г. № 636

Акт

эпидемиологического расследования поствакцинальных осложнений

от «___»_____________________ 20___ г.

1. Фамилия ________________________ Имя ___________________ Отчество ___________________________ Пол ____________________

2. Дата рождения (день, месяц, год) «____» ______________ ___________г.

3. Место работы (учебы, организованность) __________________________________

4. Домашний адрес ___________________________________________________

Сведения о препарате

5. Наименование препарата ____________________________________________

6. Производитель вакцины ____________________________________________

7. Серия и контрольный номер _________________Срок годности ___________

8. Условия транспортировки и хранения (холодовая цепь соблюдается или нет)______ ____________________________________________________________________

9. Условия использования (когда открыта ампула или флакон) _____________________

10. Число привитых людей: 1) данной серией препарата, в районе _________; 2) в области ___________; 3)в том же учреждении, тем же лицом __________; 4) из той же ампулы (флакона) _____________.

Наличие у них реакций на иммунизацию ________________________________

Сведения о состоянии здоровья привитого

11. Индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, черепно-мозговая травма, предшествовавшая терапия стероидами и т. д. ) _______________________________ ____________________________________________________________________

12. Перенесенные заболевания (с указанием даты и продолжительности последнего заболевания), сопутствующие заболевания _________________________________ ____________________________________________________________________

13. Наличие противопоказаний к прививкам с момента рождения ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

14. Сведения о предшествующих прививках (из Ф. 063/у) __________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Наблюдалось ли у привитого или членов его семьи склонность к судорожным состояниям, необычные реакции на ранее проведенные прививки (характер реакции) _______________________________________________________ ____________________________________________________________________

16. Наличие контактов с инфекционными больными за последние 3 недели до прививки ____________________________________________________________

17. Кем и когда проведен осмотр перед прививкой (врач, фельдшер, медсестра) и заключение по допуску к прививке с указанием температуры ________________ ____________________________________________________________________

Сведения о прививке

18. Вакцинация или ревакцинация, которая по счету _______________________

19. Дата, доза и место введения препарата ________________________________

20. Медицинская организация, проводившая иммунизацию, выявленные нарушения в хранении, использовании___________________________________

____________________________________________________________________

21. Квалификация лица, проводившего прививку__________________________

22. Нарушения в технике проведения иммунизации _____________ ____________________________________________________________________

23. Какие шприцы использовались_______________________________________

24. Наличие согласия (оповещение) матери (опекуна) ребенка на прививку ___ ____________________________________________________________________

Клиника поствакцинального осложнения

25. Общая реакция (температура, интоксикация, головная боль, рвота, шок, коллапс и т. д. ), дата и время их появления __________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

26. Осложнения со стороны ЦНС (судороги, энцефалопатия и т. д. ), время их появления___________________________________________________________

____________________________________________________________________

27. Аллергическая реакция ____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

28. Местная реакция (размеры, время их появления):

гиперемия ______________________; отечность мягких тканей _____________________; инфильтрат, размеры __________________________;

абсцесс, флегмона, холодный абсцесс, некроз, лимфаденит _________________ ____________________________________________________________________.

29. Осложнения со стороны других органов (нефропатия, миокардит, астматический, геморрагический синдром и т. д. ), время их появления ________________________________

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

30. Присоединение интеркуррентных инфекций ___________________________ ____________________________________________________________________

Обострение хронических заболеваний ___________________________________

____________________________________________________________________

Организация медицинской помощи при осложнениях

31. Дата осложнения «____» _________ 20____ г.

32. Дата и место обращения за медицинской помощью «___» ______ 20___ г. ____________________________________________________________________

33. Дата и место госпитализации «___» _____ 20___г. ______________________ (приложить копию истории болезни) ____________________________________________________________________

34. Данные дополнительных методов исследования________________________ ____________________________________________________________________

35. Проведенное лечение (указать дату введения и дозировки препаратов) ___________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

36. Исход ПВО ________________________________________________.

37. В случае смерти: дата смерти «___» _______ 20___г.,

дата вскрытия «___» ______ 20___г. (Приложить копию протокола вскрытия с подробными данными гистологического, бактериологического, вирусологического и др. исследований).

38. Заключение комиссии о причинах осложнений ________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Примечание: В карте следует указать все, что по мнению комиссии является существенным, но не предусмотрено в пунктах.

Должности и подписи членов комиссии:

____________________________________________________________________

Дата обследования «_____» _________ 20____г.