учета приема больных и отказов в госпитализации

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 001/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04. 10. 80 г. N 1030

наименование учреждения

ЖУРНАЛ

учета приема больных и отказов в госпитализации

Начат "... " _________ 19 г. Окончен "... " _________ 19

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

96 страниц

N п/п	Поступле- ние		Фамилия, И., О.	Дата рождения	Постоянное место жительст- ва или адрес родственников, близких и N телефона	Каким уч- реждением был направлен или доставлен	Отделение, в которое помещен больной
N п/п	дата	час	Фамилия, И., О.	Дата рождения		Каким уч- реждением был направлен или доставлен	Отделение, в которое помещен больной

N карты стацио- нарного больного (истории родов)	Диагноз направивше- го учрежде- ния	Выписан, переве- ден в другой стационар, умер (вписать и ука- зать дату и название стацио- нара, куда пере- веден)	Отметка о сообщении родственни- кам или учреждению	Если не был гос- питализирован		Приме- чание
N карты стацио- нарного больного (истории родов)	Диагноз направивше- го учрежде- ния		Отметка о сообщении родственни- кам или учреждению	указать причину и принятые меры	отказ в приеме первичный, повторный (вписать)	Приме- чание

Медицинская документация

Форма N 001/у

ЖУРНАЛ

учета приема больных и отказов в госпитализации

_________________________________________________________________________________

наименование учреждения с указанием правовой формы

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

месторасположение учреждения

___________________________________________________________________________________

НАЧАТ							г.
НАЧАТ

ОКОНЧЕН							г.
ОКОНЧЕН