Башина В.М. ‹‹Ранняя детская шизофрения (статика и динамика)››

Башина В. М. ‹‹Ранняя детская шизофрения (статика и динамика)››

Вялотекущая шизофрения

Главная

Библиотека

Книги по психиатрии (©НЦПЗ)

Ранняя детская шизофрения (статика и динамика)

Вялотекущая шизофрения

У детей дошкольного возраста не встречается шизофрении, идентичной параноидной шизофрении взрослых. Разграничить непрерывные вялотекущие и приступообразные, с малой и более выраженной степенью прогредиентности формы шизофрении на ранних этапах становления болезни трудно. Вместе с тем существование шизофрении, протекающей со средней степенью прогредиентности, у детей допускается (Вроно М. Ш., 1972).

По нашим наблюдениям, в группе непрерывной и приступообразной шизофрении на начальных этапах болезни такое разграничение провести не удалось. Оно было лишь намечено после длительного наблюдения за этими больными. Поэтому анализ материала по непрерывной шизофрении мы продолжим разбором группы детей, больных непрерывной вялотекущей шизофренией.

Аффективные расстройства, мономании, навязчивости, нарушения поведения стали изучаться задолго до выделения вялотекущей шизофрении. Аномалии нравственного чувства рассматривали у «моральных дегенератов» В. Morel (1860), V. Magnan и М. Legrain (1886) и др. Асоциальные формы поведения с аффективной неустойчивостью и эмоциональным опустошением были выделены в группу «морального помешательства» J. Prichard еще в 1835 г. К. Kahlbaum (1875) описал гебоидофрению, которую определяли «поражение высших чувств с превалированием надо всем чувства эгоизма», изменения всего комплекса душевных чувств, составляющих психическую индивидуальность, поведение с преступными наклонностями, падением работоспособности и расстройствами мышления. У этих больных отмечены были и расстройства настроения, но без идей самообвинения и самоуничижения. Диагностика подобных состояний трудна, так как они напоминали результат плохого воспитания или гебефрению. Автор еще тогда обратил внимание на возможность в некоторых случаях гебоидофрении улучшения самочувствия без становления слабоумия и отметил прерывистость процесса. Считая, что в группе гебоидофрении ему удалось полнее раскрыть состояния, ранее причислявшиеся к «моральному помешательству», К. Kahlbaum предлагал не называть их более так. Однако далеко не все были согласны с его мнением. Одни исследователи (Leongard J., 1907) по-прежнему относили этот комплекс расстройств поведения к «дегенеративным состояниям», другие (Packal С., 1911)—к «моральному помешательству».

В формировании гебоидофрении многие исследователи отводили решающую роль пубертатному кризу (Kahlbaum K-, 1875; Voisin F., 1900; Strochmayer W., 1913, 1923), хотя сам К. Kahlbaum отмечал, что подобная группа заболеваний наблюдается не только в юношеском, но и в детском возрасте. Позднее G. Rinderknecht (1920) и другие авторы высказались в пользу существования гебоидофрении в детском возрасте. Характеризуя криминальных гебоидов, G. Rinderknecht замечает, что эти состояния обнаруживаются у детей не только как предрасположение, но и как болезнь, которая проявляет меньшую способность к прогрессированию.

Со времени выделения малопрогредиентной — шизофрении Е. Kraepelin (1913, 1920) и Е. Bleuler (1911, 1920) «моральное помешательство», «дегенеративные состояния» и гебоидофрения стали рассматриваться в круге шизофрении с псевдопсихопатическими расстройствами. Несколько позже и многие детские психиатры, такие, как A. Homburger (1926), Т. П. Симеон (1934), К. А. Новлянская (1939), В. Н. Мамцева (1956), М. И. Лапидес (1965), J. Nannarello (1953), G. Heuyer (1960), U. Signorato (1962) и др., констатировали, что сходный вариант шизофрении возможен и в детском возрасте.

Г. Е. Сухарева и И. Г. Шур (1935), М. Ш. Вроно (1972), выделив медленно текущие шизофрении у детей и подростков, отметили, что психопатологическая картина при них состояла из черт аутизма, утраты единства личности, потери спонтанности и инициативы, холодности, сензитивности, кататонических расстройств, частичной утраты речи. Т. П. Симеон и В. П. Кудрявцева (1934) выделили анэтический симптомокомплекс, в основе которого лежал дефект аффективности, аффективная анестетичность, что приводило к непрерывным конфликтам с окружающей действительностью. В работах G. Langfeldt (1958), L. Chazand (1964), L. Bender (1968), L. Despert (1968) высказываются сходные представления об аффективной измененности, лежащей в основе нарушения социальных форм реакций, влечений у детей, больных псевдопсихопатической шизофренией. Эти авторы, как и предыдущие, подчеркивали отсутствие грубого нарушения развития у таких больных.

Клинические особенности шизофрении с гебоидными расстройствами продолжали исследовать у детей и подростков В. А. Турубинер (1940), К. С. Витебская (1958), М. И. Лапидес (1965), В. А. Гурьева и В. Я. Гиндикин (1971), А. Г. Большаков (1971), Г. П. Пантелеева (1972), Е. И. Кириченко (1973), А. Е. Личко (1977) и др.

Возможность прерывистого течения шизофрении с анетическим синдромом в клинической картине, отмеченная еще К. Kahlbaum, в дальнейшем обнаруживалась и другими клиницистами. У больных с псевдопсихопатическими расстройствами в период первого пубертатного криза начальные приступы болезни, в которых выступала неустойчивость аффективности, нарушение адаптации в семье были установлены еще в детстве рядом авторов (Heuyer G., 1960; Signorato U., 1962, и др. ). Возможность улучшения в динамике при шизофрении- е анетическим симптомокомплексом констатировала и Т. П. Симеон (1948). Приступообразность течения детской шизофрении с асоциальными формами поведения и аффективными расстройствами отмечена в работах А. Е. Лифшица (1964), И. А. Шашковой (1970), В. М. Башиной и О. И. Валуевой (1973), Г. П. Пантелеевой (1974). Однако следует напомнить, что еще F. Meggendorfer (1921) описывал паратимии у подростков, » в клинике которых обнаруживались нарушения поведения, патология влечений в сочетании с расстройствами настроения. Правда, автор предлагал их рассматривать самостоятельной формой психоза, отличной от гебоидофрении.

Таким образом, после того как была признана возможность развития вялотекущей, малопрогредиентной шизофрении у детей, особое внимание привлекли к себе клинические особенности психопатоподобных состояний, гебоидного синдрома, свойственные этому типу шизофрении. Вопрос о правомерности диагностики гебоидофрении у детей в раннем возрасте остается открытым; нет ясности и в отношении возможности в структуре гебоидного синдрома нарушений поведения в сочетании с аффективными расстройствами; недостаточно разработаны диагностические критерии, необходимые для дифференцирования вялотекущей шизофрении с психопатоподобными состояниями и конституциональными нарушениями развития шизоидного круга.

Не менее сложный путь характерен для формирования знаний о вялотекущей неврозоподобной шизофрении у детей. Работами Heilbronner (1898), Hasche-Klunder (1910), P. Janet (1911) и др. была показана возможность малопрогредиентного течения психозов с неврозо-подобными симптомами. В последующие десятилетия, вслед за Е. Bleuler (1920), ряд клиницистов приходят к признанию существования неврозоподобной шизофрении (Зиновьев П. М., 1929; Каннабих Ю. В., 1934; Кербиков О. В., 1952; Наджаров Р. А., 1955; Шмаонова Л. М., 1968).

Симптоматологии «мягкой» шизофрении посвящены работы Л. М. Розенштейна (1933), Е. Н. Каменевой (1934), Ю. В. Каннабиха (1934), П. М. Зиновьева (1956), A. Btige (1956), J. Rosen (1957), Alv. Garcia (1959). Эти клиницисты изучали взаимоотношение преморбида и психопатологических расстройств шизофрении с навязчивостями. Рядом авторов показано развитие неврозоподобной шизофрении не только у лиц психастенического склада характера, как это предполагалось вначале (Суханов С. А., 1905; Новлянская К. А., 1935; Наджаров Р. А., 1954). Мелехов Д. Е. (1963) вялотекущую шизофрению рассматривал с более широким спектром расстройств.

Соотношение неврозоподобных дебютов и разных вариантов шизофрении обсуждалось В. П. Осиповым (1937), Д. С. Озерецковским (1950, 1953), О. В. Кербиковым (1952) и другими авторами.

Практически в эти же годы постепенно накапливались знания о клинике вялотекущей шизофрении у подростков и детей. П. Б. Ганнушкин и С. А. Суханов (1902) выделили юношеское слабоумие, для которого были характерны навязчивости. С. А. Суханов анализировал при юношеском слабоумии с синдромом навязчивостей болезненный страх, опасения, контрастные представления. При этом такие симптомы, как нарастание замкнутости, агрессия, по его мнению, являлись основой раннего распознавания этой группы шизофрении. Д. С. Озерецковский (1953), В. Н. Мамцева (1956) обнаружили вялое течение процесса при шизофрении у детей 10—12 лет. Д. С. Озерецковский обратил внимание, что изменения личности появлялись спустя 8— 12 лет от начала болезни. П. М. Зиновьев (1929, 1956) задолго до W. Villinger (1959) показал возможность психотических эпизодов страха, боязни темноты и одиночества в период детства у больных с навязчивостями в зрелом возрасте.

Неврозоподобные расстройства при малопрогредиентном течении шизофрении и как дебют при злокачественном течении шизофрении у детей описывали Т. П. Симеон (1948), А. Н. Чехова (1953), G. Langfeldt (1958), М. Pollack et al. (1966), М. Pollack (1958, 1966), Е. Stromgren (1968) и др. Клинические особенности шизофрении с псевдоневротическими расстройствами изучали W. Spiel (1968), L. Despert (1968), Н. С. Жуковская (1971), А. А. Кашникова (1973).

Возможность видоизменения моносимптомных навязчивостей в сторону бреда и психических автоматизмов у подростков, страдающих вялотекущей шизофренией, на большом числе клинических наблюдений обосновывалась в работах Е. Е. Сканави (1957) и Л. И. Головань (1965). По мнению Е. Е. Сканави, в полиморфных навязчивостях отражалось паранойяльное восприятие действительности. Это положение автора признается далеко не всеми. Наконец, оба эти исследователя подчеркивали, что для детей наиболее характерны двигательные навязчивости; лишь с возрастом у них появлялись идеаторные навязчивости, особенно типа «умственной жвачки». Фобии скупо интерпретировались, отсутствовала критика к ним и не обнаруживалось стремления к их преодолению.

Проблема отграничения вялотекущей шизофрении с неврозоподобными расстройствами у детей от невроза навязчивых состояний, психопатий, препсихотических состояний в раннем детстве остается не вполне решенной. Одни детские психиатры (Nannarello J., 1953) отрицают возможность диагноза шизофрении с псевдоневротическими расстройствами, другие (Van Krevelen Arn, 1967) утверждают, что нарушение поведения, отрыв от реальности, вычурность, полиморфизм симптомов, помимо навязчивостей, служат основанием для диагностики этого варианта шизофрении у детей, но только старшего возраста. Ряд авторов предлагали рассматривать состояния с навязчивостями при детской шизофрении в круге препсихотических симбиотических состояний (Heuyer G. et al., 1958; Heuyer G., 1960; Mahler M., 1965). Трудность разграничения симптомов повреждения развития врожденного и процессуального генезиса, присущих вялотекущей шизофрении, отмечена О. П. Юрьевой (1971).

Эпидемиологические исследования, группы взрослых больных вялотекущей шизофренией показали, что и при этом варианте болезни обнаруживается закономерная смена этапов течения, а своеобразие зависит от иного темпа прогредиентности и незначительной динамики позитивных симптомов. Л. М. Шмаонова (1968) обосновала возможность выделения неврозоподобного, психопатоподобного и паранойяльного вариантов вялотекущей шизофрении у взрослых, которые у детей нуждаются в тщательном исследовании.

Итак, в учении о вялотекущей шизофрении у детей раннего дошкольного возраста остается много спорных вопросов, не выработано единства взглядов на выделение этого варианта болезни у детей до 5-летнего возраста. Недостаточны сведения и о динамике болезни, не изучен стереотип развития болезни, протекающей с расстройствами поведения, аффективными и неврозо-подобными нарушениями. Поэтому прогностические критерии при этой форме не вполне разработаны. Недостаточно известно, остается ли устойчивым этот тип течения шизофрении, начинающейся в раннем возрасте, в последующие годы развития болезни, или правы те клиницисты, которые рассматривают данный комплекс расстройств в круге препсихотических, предполагая возможность развития у этих больных более тяжелых процессуальных состояний. Недостаточно изучена и трансформация — психопатологических проявлений в онтогенетическом аспекте при ранней вялотекущей шизофрении у детей.

Из 300 больных, изученных нами, у 35 (34 мальчика и 1 девочка) оказалась вялотекущая шизофрения. Подобное распределение по полу с преобладанием мальчиков в этой группе больных не зависело от подбора наблюдений, а отражало сходные тенденции в распределении лиц мужского и женского пола, выявленные рядом авторов в контингентах больных вялотекущей шизофренией (Новлянская К. А., 1935; Мамцева В. Н, 1956; Юрьева О. П., 1971).

Поводом к выделению этой формы течения шизофрении у больных рассматриваемого возраста, как и у больных других возрастных групп» было постепенное начало процесса, невыраженные, однообразные, мало изменяющиеся продуктивные психопатологические расстройства в течении болезни, не столь значительная, как при злокачественном течении процесса, прогредиентность, приводящая в основном к изменениям личности. Психопатологическая картина болезни у больных детей в рассматриваемой группе оказалась неоднородной. Первую подгруппу составили 8 детей с неврозоподобными и аффективными расстройствами, вторую — 27 детей, у которых наряду с такими расстройствами наблюдались выраженные нарушения поведения.

Больные вялотекущей шизофренией по возрасту в начале заболевания распределялись следующим образом: до 1 года—2, от 1 года до 2 лет—16, от 2 до 3 лет— 13, от 3 до 4 лет —2, от 5 до 6 лет —2.

Как уже было отмечено, 8 больным были свойственны в основном неврозоподобные, стертые аффективные расстройства и изменения личности Болезнь начиналась исподволь, с нарушения общего состояния ребенка. Дети становились чувствительнее, беспричинно тревожились. Все выводило их из равновесия, любая неудача, замечание родителей вызывали у них обиду и слезы. Снижалась активность: в течение дня дети в основном бездельничали, брались за разные игры, но не могли довести начатое дело до конца. Игры и направленные занятия не доставляли им прежнего удовольствия. Постепенно игра становилась проще, однообразнее. Дети переставали сами одеваться, у некоторых эта процедура — растягивалась на часы. Нередко они жаловались, что одежда тесная, новая, плохая. Так же трудно было их накормить, так как аппетит у детей то отсутствовал, то был избирательным, то повышенным. У некоторых детей возникала рвота. У них ухудшался сон: в дневное время совсем пропадал, в ночное — становился чутким, легко прерывался и дети подолгу не засыпали.

Наряду с перечисленными расстройствами возникали и другие нарушения. Так, у детей уже в возрасте 1 — 3 лет обнаруживались моторные расстройства. Это были утратившие целесообразность движения головой, подергивания плечами, облизывание пальцев рук, касание ими лица, одежды и т. п. Движения эти помногу раз повторялись. Иногда у ребенка возникало несколько видов бесцельных движений, которые периодически сменялись другими ненужными движениями Только у некоторых больных в возрасте 3—5 лет похожие нецеленаправленные движения приобретали истинно навязчивый характер. Дети жаловались, что движения мешали им, но они не в силах были удержаться от их выполнения. Возникало много лишних движений; дети не могли спокойно сидеть, стоять, теребили на себе одежду, касались частей тела, все время меняли положение и т. п. Наблюдались тики и отдельные гиперкинезы. Не только явно навязчивые, но и лишние движения при фиксации на них внимания ребенка могли быть им задержаны.

Наряду с моторными расстройствами у этих детей появлялись боязливость, опасения. Первые опасения возникали в возрасте 1, 5—3 лет и были связаны с основными двигательными актами, которые провоцировались падением. Приводим пример.

Больной К. В 1 год 2 мес после легкого падения стал бояться вставать на ноги без поддержки. К 1 году 7 мес это прошло. В 2 года, когда ребенок ходил уже без поддержки, возникло новое опасение, он не мог спускаться по лестнице, топтался, но не двигался без помощи взрослых. После 2/2 лет этот страх у него заменился другим Ребенок стал бояться неровной дороги; останавливался перед любым, даже невысоким, бугорком и топтался перед ним. В 3 года у него появились ритуалы: перед тем как переступить бугор, он начинал бормотать непонятные слова, после чего уже спокойно переступал бугор. В возрасте 3, 5 лет у этого ребенка возникла боязнь заболеть, которая оставалась у него до 6, 5 лет и сменилась новыми опасениями.

У других детей первые опасения также были примитивны по содержанию и в основном связаны с необходимостью выполнения определенных действий, а позднее, в возрасте 2, 5—5 лет, с состоянием здоровья — своего, матери и других близких. Навязчивый характер опасений явно обнаруживался только у детей 3—5 лет и старше. Приводим в качестве примера историю болезни.

Больной К,., 1958 г. рождения. Отец замкнутый, суеверный, злоупотреблял алкоголем. Оставил семью, когда сыну было 3 года. Бабка по линии матери «ослепла» после ссоры. Мать страдает неврозоподобной шизофренией, лечится в диспансере. Воспитывалась с 6-летнего возраста в детском доме.

Обследуемый от беременности, сопровождавшейся тошнотой, рвотой, разборчивостью в пище. Роды на месяц раньше срока. Ребенок родился в ножном предлежании, закричал после пошлепывания. В младенчестве беспокойный, много плакал, развивался нормально, пошел с 1 года, говорил фразами к 2 годам. Перенес в 2 года скарлатину, ветряную оспу, в 4 года — инфекционную желтуху, в 8 лет — корь, пневмонию. С 1 года до 3 лет развивался хорошо, легко усваивал сказки, запоминал стихи. С матерью был ласков, детей сторонился, играть любил один. Настоящее заболевание мать относит к 2 годам 10 мес — 3 годам, когда появились мигания. Затем во время мигания стал оборачиваться. Говорил матери, что у него так получается, хотя он и не хочет этого. Затем стал постукивать руками и вставать во время еды или наклоняться. Тогда же в 3 года возникло опасение заболеть. Задавал матери вопросы, здоров ли он, отчего умирают люди. Стал часто мыть руки, никак не объясняя этого. Был грустный, нередко плакал без причины, отказывался играть. Ел с уговорами. Родители решили поместить ребенка в детский сад, где его состояние еще больше ухудшилось. Стал вялым, не хотел вставать с постели, проснувшись плакал, отказывался есть, не шел на улицу. Был показан психиатру. Назначено лечение элениумом. Постепенно стал чуть активнее, но навязчивые движения и опасения заболеть полностью не прошли.

В 4 года вновь отдан в детский сад ходил туда без протеста. Был одинок, молчалив, подолгу. сидел, ничем не занимаясь, в самом тихом углу игровой комнаты. Ел вяло. Тревожился, что мать не придет за ним в сад. Начинал ее ждать с обеденного времени. Помногу раз подходил к воспитательнице и спрашивал, придет ли его мать, предполагал, что она заблудится. По-прежнему боялся заболеть, в саду часто бегал без разрешения к крану, стараясь хотя бы намочить руки. Матери неоднократно предлагали забрать ребенка из детского сада. В 5 лет научился считать и вскоре, как только возникало опасение заболеть, начинал считать. Испытывал от этого некоторое облегчение. Постепенно стал требовать, чтобы ему объяснили, как считать до 50—60—100. Затем счет перестал помогать. Тогда ребенок начал расстегивать и застегивать пуговицы на рубашке, а потом (по совету матери) стал молиться. Был грустный, ни во что не играл. Из детского сада был взят и воспитывался дома.

С 8 лет пошел в школу, оставался одиночкой. Не любил подвижных игр, стоял в стороне от детей. Учился с помощью матери.

В 13 лет помещен в психиатрическую больницу. Физическое развитие ниже возрастной нормы, бледный, вялый тургор тканей. Внутренние органы — норма. В неврологическом статусе патологических признаков не обнаружено.

Психический статус: в общении с врачом немногословен, держится отчужденно, не ищет помощи, жалобы отрицает, утверждает, что он здоров. Выражение лица грустное, высказывания монотонны. Интеллектуальное развитие невысокое. С детьми не дружит, держится в стороне от всех. Временами что-то шепчет, делает вычурные движения руками, трогает петли куртки. Ходит согнувшись, как старик, мелкими шажками. Неожиданно останавливается во время ходьбы и бормочет молитвы. В течение дня ничем не занят, раздражается, если персонал пытается вовлечь его в занятия, становится злобен, жесток. Требует выписки. С матерью сух, холоден, не терпит ласк. Получал лечение либриумом, мажептилом. Стал говорить, что ему легче. Врачу рассказал, что не помнит, с какого времени у него появились опасения заболеть. Считает, что это не болезнь, а «все от отца». Это только мысли, они его мучают и он должен просить бога освободить его от этого или определенное число раз застегивать и расстегивать пуговицы, он не может также наступать на трещины и пятна на асфальте, чтобы с ним ничего не случилось. Говорит, что у него много разных других уловок, чтобы защитить себя. Не раскрывает до конца, какие, иначе они утратят свое действие.

У данного больного, как и у других детей, опасения возникли рано и приобрели навязчивый характер. У одних детей они носят мономорфный характер, у других полиморфный, их тематика меняется. В периоды, когда опасения овладевали больными, у них возникали состояния ажитации. Дети плакали, метались, наносили себе и окружающим повреждения. У них возникали приступы страха в ночное время: проснувшись, дети не отпускали от себя мать. При этом у одних не удается выяснить причину страха, у других оказывается был страх животных, воров и т. п. В такие периоды была возможна и визуализация устрашающих представлений, а также сновидения устрашающего содержания. Иногда безотчетная боязнь в дальнейшем сменяется предметной. Несмотря на повторяемость страха, у детей 3—5 лет трудно было доказать его чуждость. Можно лишь предположить, что сам факт изменения безотчетного страха, с появлением предметной боязни, а затем и наличие ритуалов до некоторой степени подтверждают развитие навязчивого характера фобий.

У всех этих больных наряду с навязчивостями возникали и расстройства настроения. Обычно это были периоды сниженного настроения, реже смешанного, повышенного. Подавленность, как правило, сочеталась с недовольством, иногда со злобностью. Дети становились резкими, непослушными В раздражении то много двигались, то были вялыми, подолгу не вставали с кровати, иногда отказывались от пищи. Депрессивные высказывания у детей этого возраста редки, лишь некоторые говорят о смерти, предполагая ее возможность. При изменении настроения особенно падала активность, дети отказывались от всякой деятельности. Депрессивные состояния не у всех детей сменялись периодами смешанного, повышенного настроения, когда усиливалась суетливость, движения приобретали порывистость, ускорялся их темп. Навязчивые опасения утрачивали свою актуальность. У детей возникали агрессивные, реже сексуальные влечения. Больные становились многоречивыми, иногда комментировали свои поступки, или поступки взрослых, легко ссорились. Продуктивность обычно оставалась низкой. В ряде наблюдений колебания настроения приобретали как бы континуальность и отмечались на протяжении многих лет.

Наблюдение в течение 3—8 лет детей больных вялотекущей шизофренией обнаружило у них медленное нарастание изменений личности. Появлялись или усиливались ранее имевшие место отгороженность от сверстников, рассудочность в отношениях с окружающими их лицами, в целом обеднялись эмоциональные контакты. Аффективная подвижность, свойственная детям этого возраста, сменялась монотонной тревожностью, недовольством, приобретавшими инертный характер, обнаруживались черты сензитивности. В деятельности появлялись черты повышенной истощаемости наряду с педантизмом и ригидностью. У всех детей с годами постепенно углублялся психический, а нередки и физический инфантилизм, резко страдала социальная адаптация. Больные нуждались в постоянной помощи родственников.

У 27 больных второй подгруппы клиническую картину в основном характеризовали тяжелые расстройства поведения, деятельности, влечения, патологические игры, фантазии наряду со стертыми нарушениями настроения и навязчивостями Отчетливые нарушения поведения обнаруживались с раннего возраста (с 2—3 лет). В этот период обращали на себя внимание бесцельная суетливость, взбудораженность детей, хотя до этого времени некоторые из них были даже вялыми В течение всего дня дети куда-то стремились, много бегали, все трогали, но ничем не заинтересовывались по-настоящему. Их не привлекали игры, доступные детям их возраста Они избегали также занятий с родителями, если и подчинялись им, то действовали без интереса, инициативы, по побуждению. При первом столкновении с трудностями, неудачах, они злились, кричали, совершали агрессивные поступки, протестовали, в ожесточении ломали игрушки Не могли соотносить свои интересы с интересами и желаниями других детей. Одни не обращали внимания на детей своего возраста, другие могли толкнуть, стукнуть или обнять другого ребенка, дезорганизовать игру Им была почти недоступна задержка собственных желаний, свойственна повышенная чувствительность к собственным неудачам. Постоянная неустойчивость аффекта, легко возникающее недовольство делали общение с такими детьми невозможным или крайне трудным, поэтому они либо играли аутистически, либо не могли играть совсем.

В период первого криза у больных детей усиливался негативизм, появлялось неудержимое желание совершать недозволенное. В течение дня помногу раз в ответ на запрет или отказ в просьбе, а чаще без повода, у этих детей возникали истероформные реакции: они бросались на пол, били руками и ногами, некоторые выгибались дугой, извивались веем телом, вскакивали, разбрасывали вещи, сбрасывали с себя одежду, намеренно ломали предметы, игрушки, искали внимания и вместе с тем не успокаивались при удовлетворении их требований. Истероформные реакции были необычайно гротескны, без достаточного учета ситуации, без явного стремления к показу себя с лучшей стороны. Уровень реакции таких детей был ниже их возможностей. Протест нередко сопровождался двойственностью в чувствах и желаниях, выступали амбитендентность, негативистические тенденции и в целом поведение ребенка было всегда сложнее и грубее истерического.

У больных задерживалась выработка социальных навыков, они были неряшливыми, с трудом себя обслуживали, безразлично относились к своему внешнему виду, не следили за одеждой, иногда отказывались переменить ее.

Помещенные в детский коллектив, там вели себя неправильно. Персонал мало дифференцировали, никому не. подчинялись. В них не удавалось пробудить чувства признательности, стеснения, стыдливости. Похвала, поощрения не улучшали их поведения. Как и в домашних условиях, у таких больных невозможно было воспитать социальные навыки. Они требовали выполнения только своих желаний, легко становились агрессивными, били любого, кто чем-то не угождал им, и не испытывали раскаяния. С родителями дети были неласковы, не исполняли их требования, не стремились к общению с ними. Находясь в саду, скучали не о родных, а «о доме».

У 1/3 этих детей уже до 2 лет, а у 2/3 — в возрасте 3—4 лет влечения приобретали патологический характер. Агрессивные интересы выражались в жестокости по отношению к родным, сверстникам, стремлении их бить, делать им больно. У некоторых обнаруживалось стремление к разрушительству, причинению зла. Агрессию свою больные дети направляли преимущественно на слабых и старых людей, а так же на животных и насекомых. Одни переворачивали детские коляски, стремясь выбросить из нее младенца, другие давили насекомых, ставили над ними «опыты», третьи истязали животных. Эти дети не только не сопереживали в горе другим, наоборот, чужие неудачи доставляли им удовольствие. Они не стыдились жестокости своих поступков, с наслаждением о них рассказывали. Некоторые дети ели песок, бумагу, глотали камни, другие — поглощали чрезмерно много пищи. Влечение к огню встретилось лишь у 2 маленьких пациентов, которые поджигали не только бумагу, но и вещи. При появлении влечения к дурным запахам дети стремились на свалки, помойки, с наслаждением копались в грязи, все обнюхивали, причем это не вызывало у них никакой брезгливости. Однако стоило родителям их поцеловать, как некоторые больные тотчас вытирались. Влечение к яркому, звукам наблюдалось уже в конце 1-го —начале 2-го года жизни. Появлялся интерес к телу: они старались поцеловать кого-то, прижаться, забраться на руки. Такие дети стремились к детям противоположного пола, обнажались, онанировали. В одних наблюдениях влечения не менялись до 5—10 лет, в других — становились множественными.

Помимо нарушения влечений, у ряда больных были обнаружены патологические фантазии. У этих детей прежде всего усиливалось естественное игровое фантазирование, а затем в фантазиях начинали отражаться аутистические интересы, влечения, к тому же они становились однообразными, длительно не видоизменялись. Дети фантазировали об убийствах, бандитах, пожарах, поджогах, определенных животных или машинах, вымышленных городах и т. п. Некоторые из них, рано овладев письмом, исписывали тетради, в которых излагали свои однообразные фантазии.

У некоторых из этих детей обычные по содержанию игры характеризовались сверхценным интересом к ним. Стойкая фиксация на какой-то одной теме была свойственна этим больным с самого раннего возраста. Когда подобного типа игра возникала у детей с задержанным развитием, сверхценный интерес реализовался на уровне восприятия формы предмета, звуков, которые он издавал, его окраски и т. п. При этом игра сводилась к однообразному верчению, перекладыванию одного и того же предмета из руки в руку, к его разглядыванию или ощупыванию. У больных 3—5 лет содержание сверхценных интересов было сложнее, появлялись игры в цифры, маршруты, карты, составление рационов, списков и т. п. Хотя тематика этих игр черпалась из окружающей среды, при самой большой сложности таких игр, типична была их повторяемость, однообразие и, наконец, бесцельность. Дети все с большим трудом вовлекались в занятия, не связанные с их аутистическими интересами, когда их лишали «их игр», они имели вид потерянных, суетились, волновались и ни в чем не находили утешения. Настоящей творческой игровой деятельности у них не возникало, а наблюдалась только реализация патологических влечений или сверхценных интересов в играх.

У детей, больных вялотекущей шизофренией, относимых ко второй подгруппе, помимо перечисленных нарушений деятельности и поведения, наблюдались неврозоподобные и аффективные расстройства. В возрасте до 3 лет в основном встречались бесцельные, однообразные движения, которые лишь у некоторых трансформировались после 3—5 лет в навязчивые движения. У детей 2—5 лет и старше отмечались также примитивные опасения, боязнь животных, одиночества, сказок с плохим концом, портретов и т. п. Тематика опасений у них была изменчива. Опасения появлялись эпизодически, усиливаясь в основном в период ухудшения состояния.

Для многих из этих больных во время первого пубертатного криза становились характерными навязчивые «пустые» вопросы, с требованием одних и тех же ответов на них — нежеланный ответ вызывал раздражение, агрессию.

Эпизодические расстройства настроения у половины больных возникали спонтанно, лишь у пятой части — после сомато- и психогении. Как правило, легче определялось начало изменения настроения, выход уловить удавалось не всегда, поэтому доказать истинный характер провокации депрессий было трудно. Почти у всех этих больных сниженное настроение сопровождалось недовольством, злобностью, усилением перверзных, агрессивных влечений, негативизмом. В трети наблюдений эпизодически обнаруживались состояния, близкие к адинамическим с вялостью, аспонтанностью, нараставшей бездеятельностью. В некоторых случаях депрессивные состояния неоднократно сменялись смешанными, без определенной последовательности. Тогда депрессия с моторной вялостью сочеталась с идеаторным возбуждением в форме усиленного фантазирования. Фантазии были мрачного содержания. При этом внешне дети оставались бездеятельными, лишь иногда реализовали свои фантазии в неожиданных агрессивных поступках и вновь становились отчужденными и вялыми.

Больной Г., 1960 г. рождения. Отец, 1935 г. рождения, слесарь-механик. В меру общительный. На втором году прохождения военной службы был уволен из армии, причину от врача скрывает. В общении с окружающими формален, беспричинно раздражителен. В семье зависит от жены. Дед по линии отца рано ушел из семьи, имел вторую семью, попал под электропоезд, обстоятельства смерти не установлены. Бабка по отцовской линии замкнутая, внуком не интересуется. Мать, 1938 г. рождения, радиоинженер. Сдержанная, неоткровенная, сведения о семье дает неполные.

Беременность во второй половине протекала с понижением кровяного давления и отеками ног. Роды на месяц раньше — срока, преждевременное отхождение вод и стимуляция. Вес тела новорожденного 1800 г, длина 47 см. Закричал после пошлепывания, был вялый, сосал плохо. В грудном возрасте был очень спокойный, почти не плакал, ночью спал хорошо. Головку держал к 3 мес, сидел к 6 мес, ходить стал к 12 мес. Вначале ходил на кончиках пальцев, хотя мог наступать и на всю ступню. Рано узнавал мать, был привязан к ней. Перенес в возрасте 10 дней пневмонию в тяжелой форме, в связи с чем 40 дней находился в соматической больнице, в 4 года переболел ветряной оспой.

После года стал ломать игрушки, отрывал руки и ноги у кукол, колеса у машин. К детям стремился, но обнимал их и валил, при этом радостно смеялся, старался сломать их игрушки Развивался с опережением, после года говорил фразами (из 2—3 слов), мог сказать «спасибо». Слушал чтение книг, легко запоминал прочитанные стихотворения. Был подвижным, всем интересовался, много говорил, настроение было «отличное», ничто не могло вызвать слез.

С 2 лет стала возникать рвота при волнении, а затем и во время игр. Вскоре был отдан в ясли, ходил туда охотно. Там днем не спал, мешал другим детям, не играл с ними, на улице грыз палки и проглатывал кусочки. Спустя месяц потребовали ребенка забрать из яслей. Между 2 и 3 годами воспитывался дома. В этом возрасте стали отмечать его пресыщаемость, менял игрушки, сюжетной игры не было. На улице подчинялся одной более старшей девочке, плакал, но выполнял, все что она от него требовала. Меньше интересовался книгами. В 3-летнем возрасте был отдан вновь в детский сад. В первый день прыгал на кровати, мочился в игрушки, детей ловил и сжимал в объятиях, днем не спал, сам не ел. Предложили взять из сада на следующий день. Помещен в соматическую больницу, рекомендовали консультироваться у психиатра В физическом статусе патологических отклонений не установлено.

В возрасте 3—5 лет состояние продолжало ухудшаться От всего отказывался, ни во что не играл Бесцельно много двигался. Ел несъедобные вещи: траву, песок, камни, палки. Портил любимые матерью вещи, ломал игрушки, рвал книги. Обнажался, онанировал. Щипал мать и тут же целовал ее. Когда неожиданно понравился алфавит, выучил все буквы в несколько дней, но читать отказался. Затем стал еще более возбужденным, раздражительным, прыгал, бегал, отказывался выходить на улицу. Делал все наоборот. Легко копировал взрослых, этим огорчал их. Стал искать насекомых, жуков, божьих коровок, давил их и собирал в банку. В 5, 5 лет помещен в сад для детей с органическими поражениями центральной нервной системы. Вел себя там неправильно. Признавал только музыкальные занятия и занятия по речи. Детей целовал, ощупывал ноги у персонала и смеялся. Дома бил мать и тут же сосал у нее руки. Деду говорил ласковые слова и старался вырвать у него волосы. Не обращал внимания, когда его оставляли одного, на замечания реагировал радостью и тут же делал все наоборот. Затем стал подавлен, мрачен, отказывался есть. Плакал без повода. Временами все, что попадалось под руку, в ожесточении разрушал. Ничем не занимался. В возрасте 6 лет лечился в психиатрической больнице. Внутренние органы без патологии. Признаков текущего органического заболевания не установлено. Анализы мочи и крови — норма.

Психический статус: в отделение вошел без протеста. С персоналом держался, как равный К детям был равнодушен. К некоторым из них иногда стремился, делал им неприятное, дразнил, щипал, сжимал до боли руки. Сам ни во что не играл, игрушками с детьми не делился, носил их в карманах курточки. От занятий отказывался. Интеллектуальное развитие достаточное. Знал буквы, умел писать, считать в пределах первого десятка. Мог рассказать содержание картинок с простыми сюжетами, улавливал в серии картинок последовательность событий. Однако занимался только при активном побуждении педагога, всегда стремился убежать с занятий, кричал, ел бумагу, кривлялся, хватал педагога за ноги, разбрасывал пособия в знак протеста.

На свиданиях с матерью жесток, бил и тут же стремился целовать ей руки, возбуждался при отказе. Ел плохо, докармливался персоналом. Периодически был неопрятен мочой и калом, не стеснялся этого, смеялся, когда меняли белье. Лечили аминазином, стелазином, элениумом без заметного эффекта.

В последующие годы состояние однообразное. Был крайне труден. Из детского сада исключали. От помещения в больницу для лиц с хроническими заболеваниями центральной нервной системы родители отказывались. Учился в домашних условиях по программе вспомогательной школы.

В 15-летнем возрасте учится по программе 8-го класса вспомогательной школы. Занимался только с помощью матери, с протестом. Бранил мать, мог ее ударить и все-таки садился за книгу. Читал, считал, пересказывал. Оценки, похвала оставляли его равнодушным. Только изредка слушал пластинки по собственному почину и собирал значки. С родными оставался жесток, холоден, старался им досадить и вместе с тем был сексуален, временами чрезмерно ласков. По дороге в школу вел себя дурашливо: прыгал, кривлялся, подбегал к женщинам, заглядывал им в лицо, стараясь приблизить свое лицо почти вплотную к их лицу, задавал циничные вопросы, смеялся и бежал к следующей прохожей. Если шел со сверстниками, полностью им подчинялся, выполнял все их приказы, заискивал перед ними. Если его обижали, не давал сдачи, лишь стремился отбежать в сторону. У посторонних мужчин выпрашивал папиросы, иногда тут же приговаривал: «водочки дайте».

На приеме с врачом формален. Беседует только по принуждению. Нарочито садится мимо стула, прыгает на четвереньках по полу, говорит, утрированно сюсюкая. Предоставленный самому себе, постепенно становится серьезнее, перестает кривляться. Начинает жаловаться, что его никто не любит, что у матери есть отец, а у него никого нет. В речи сохраняются инфантильные обороты, косноязычно произносит некоторые слова, хотя может тут же произнести их правильно. Запас знаний ограничен примитивными бытовыми представлениями. При расспросе о школьных делах вновь бранится, требует, чтобы мать пошла с ним домой. Тут же оживляется, когда речь заходит об его увлечениях. Подтверждает, что собирает марки. Не может толково рассказать об их систематизации; оказывается, что он покупает марки без разбора и интересуется больше их покупкой, а не самими марками. Сам заводит разговорит о том, что обижает мать, и, не удержавшись, дергает ее за платье.

Роста среднего, пониженного питания, бледный, половой метаморфоз не завершен.

Приведенное наблюдение представляет пример течения шизофрении с расстройствами поведения, патологией влечений, наряду с которыми имелись невыраженные расстройства настроения, эпизодические навязчивости, истероформные реакции.

Ко времени катамнеза в 15-летнем возрасте клиническую картину характеризовали психопатоподобные нарушения поведения, симптомы дефекта в виде диссоциированного психического недоразвития, стереотипно-однообразного поведения; выступали эмоциональная тупость, аутизм, стертые атипичные субдепрессии и гипомании, влечения, также поблекшие к тому времени.

Заболевание началось исподволь. Появлению болезни в 2-летнем возрасте предшествовал этап искаженного дизонтогенеза, при котором ускоренное психическое развитие сочеталось с трудностями формирования контактов с окружающими, гипертимным фоном настроения, подчеркнутостью влечений. Если изменения в развитии в этом периоде еще можно было отнести к следствию эволютивного дизонтогенеза, то в дальнейшем все отчетливее выступал процессуальный характер изменений развития и поведения. К 2 годам — неврозоподобные расстройства (нарушения сна, привычная рвота, гиперкинезы, лишние движения). Влечения приобрели явно перверзный характер. К 3—5 годам стали заметными падение активности с обеднением игр, целенаправленной деятельности, привязанностей, появлением психического инфантилизма. К 5 годам — отчетливые аффективные расстройства. Атипичные депрессии характеризовались сниженным настроением с недовольством, злобностью, негативизмом, стертыми опасениями, гипомании — манерным поведением с клоунадой, без подъема работоспособности, но усилением патологических влечений. Течение болезни и в последующие годы непрерывное, с обострениями. Углубляются симптомы дефекта, психопатоподобные нарушения поведения в некоторой степени зависят от континуально сменяющихся субдепрессий и гипомании атипичного характера.

Клинико-динамическое и катамнестическое наблюдение больных второй подгруппы показало, что более чем в половине случаев и в дальнейшем болезнь характеризовали тяжелые нарушения поведения, углублялись личностное искажение, эмоциональная обедненность. Патологические влечения, агрессивные, сексуальные, перверзные, сохраняли свою актуальность. Были свойственны эпизоды навязчивых опасений, как и стертые сменяющиеся гипомании и субдепрессии атипичного (типа. У больных в возрасте 10—14 лет клинику состояний в основном определяли психопатоподобные нарушения поведения, уже не с анэтическим, а гебоидным синдромом Изучение этой подгруппы детей, больных вялотекущей шизофренией, позволило нам, как и другим исследователям, говорить о близости психопатоподобных нарушений с анэтическим симптомокомплексом у больных шизофренией раннего возраста и гебоидных нарушений у подростков, больных шизофренией Поскольку определение «гебоидный тип расстройств» имеет возрастное значение и пришло в детскую психиатрию из общей (Kahlbaum К, 1890, Leongard J, 1907Х, подобная квалификация рассматриваемого состояния считается до сих пор не вполне точной Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что как в состояниях при гебоидофрении у подростков, так и в случаях шизофрении с психопатоподобными нарушениями поведения и анэтическим симптомокомплексом у детей раннего возраста в клинике обнаруживаются сходные расстройства, а именно, недостаточность эмоций, затрудненность формирования контактов, бедность привязанностей, затрудненность выработки социальных навыков, связанная с созреванием высших чувств, патология влечений Эти состояния протекают как. на монотонно-однообразном аффективном фоне, так и на фоне стертых расстройств настроения, принимающих континуальный характер или затухания и оживления однофазных расстройств. К особенностям этих состояний, развивающихся с раннего детства, следует отнести более выраженную задержку в развитии, несмотря на первоначально формальную сохранность предпосылок интеллектуального развития. В раннем детстве на начальных этапах болезни всегда трудно решить, какого генеза — эволютивного или процессуального, психопатоподобные нарушения с анэтическим симптомокомплексом Глубина повреждения личности, нарастание психического инфантилизма вплоть до недоразвития, формирование аутистических форм поведения с чертами амбивалентности, негативизмом, отчуждением от окружающего мира, перверзные влечения, как и другие рассмотренные выше позитивные расстройства, давали повод к тому, чтобы в последующем течении болезни относить эти состояния к процессуальным (см наблюдение больного Г)

Только в нескольких рассматриваемых случаях шизофрении, болезнь, также начавшаяся с расстройств поведения и настроения навязчивостей, искажения развития личности, впоследствии получала иную трансформацию, становились основными негативные симптомы, снижалась активность, появлялся регресс и спустя 3—5 лет от начала болезни формировалась диссоциированная задержка развития олигофреноподобного типа. Клиника этих наблюдений отдаленно походила на клинику простой формы шизофрении лиц зрелого возраста. К ее особенностям относится сочетание бездеятельности с двигательным беспокойством в отличие от вяло-апатических состояний у взрослых больных.

Больной Г, 1963 г рождения. У отца трудный характер, рано оставил семью, мать — со сменами настроения.

Обследуемый от первой беременности. Роды в срок, нормальные. Вес новорожденного 3000 г, длина 49 см. Головку держал к 2 нес, сидел к 6 мес, ходил к 12 мес. Слоги — до 1 года, первые слова — к 2 годам, хорошо понимал речь. Перенес на 2 м году острое респираторное заболевание, ангину, отит. В грудном возрасте кричал по ночам, был беспокойный Родных отличал от посторонних, игрушками не интересовался.

В 6 мес стал однообразно вертеть кистями рук, несколько позднее вздрагивал, увидя ковер, картину, прижимался к матери в испуге, потел. После 1 года иногда пугался чего то непонятного, бежал к матери, затихал. К 3 годам стал бояться собственной тени, темноты Тогда же стал делать назло, например выбрасывал ключи и нужные вещи в туалет, при этом смеялся, радовался. Требовал одних и тех же ответов на определенные вопросы Слушал книги, пересказывал прочитанное.

В 4 года 2 мес — 4 года 4 мес лечился в психиатрической больнице Физическое развитие соответствовало возрасту, в органах патологии не выявлено Рентгенограмма череп гидроцефальной формы выражен рисунок диплоической венозной сети в лобной области Неврологический статус недостаточность конвергенции с обеих сторон, сглаженность правой носогубной складки, равномерно оживлены сухожильные рефлексы, патологических — нет.

Психический статус с родными расстался спокойно. С персоналом не разговаривал, был хмурый, вспоминая о доме, плакал. С детьми не общался. В последующие дни то не отвечал на вопросы, то повторял вопрос или отвечал вопросом, одним словом, набором непонятных звукосочетаний. В речи иногда были элементы косноязычия, фразы строил правильно и тут же аграмматично. О себе говорил в первом и третьем лице. Знал части тела. Себя обслуживал неловко, гримасничал, чмокал губами, поводил плечами. При выражении протеста или радости прыгал, потряхивал кистями рук. Причину таких движений не объяснял. С трудом рассказывал прочитанное ему, определял простые формы предметов, цвета. В группе возил машинку вдали от всех. К персоналу не привыкал. То становился пассивным, от всего отказывался, то оживлялся, выполнял тогда задания логопеда, выучился счету до 5. Лечили элениумом, провели дегидратационный курс терапии.

После выписки дома вел себя еще хуже, чем до поступления. Родных не отпускал на улицу, мало разговаривал, временами возбуждался, чего-то пугался, плакал. Перестал сам одеваться, плохо ел, не играл в игрушки, отказывался слушать чтение книг. Усилились гиперкинезы в мышцах плечевого пояса, лица. Лечили трифтазином, седуксеном, седативными средствами, гаммалоном. Стал активнее, уменьшился страх. С 8 лет стал учиться по программе вспомогательной школы, там с детьми не общался, учился на тройки и четверки. Периодически возникал страх волка, темноты, обыденных предметов, расстраивался сон, совсем отказывался от деятельности.

Катамнез в 12 лет 5 мес. Рост 178 см, вес тела 91 кг. Физический статус, ожирение по гипогенитальному типу, текущий половой метаморфоз. Бездеятелен, школу посещать отказывается. Мать бьет. С врачом разговаривал без охоты, отвечал односложно. Голос высокого тембра. Слова произносил то нараспев, то выпаливая. Четкая речь перемежалась смазанной, переходил в бормотание. Читал медленно, с ошибками, пересказ простого текста вызывал затруднение и недовольство. Простые обобщения доступны, считал на конкретном материале. Замечания вызывали раздражение, начинал трясти руками. Предоставленный самому себе, ходил по комнате, заглядывал в окно, жестами показывал матери на дверь. В лицевой мускулатуре тики, перебирал, обнюхивал пальцы рук, вычурно двигал кистями, поднимал плечи. Неожиданно сунул руку в лицо матери, засмеялся, когда она вздрогнула. Дергал ей платье, радовался огорчению. Получал лечение трифтазином.

Состояние определяли симптомы дефекта олигофреноподобного типа, эмоциональное уплощение, патологические влечения, гиперкинезы, моторные стереотипии, апатико-абулический синдром.

Заболевание началось с младенческого возраста регрессом моторной сферы, страхами, искажением в психическом развитии. В период первого возрастного криза стали отчетливыми психопатоподобные нарушения поведения с агрессивными тенденциями, негативизмом. В дальнейшем нарастают апатико-абулические расстройства, падает активность, медленно формируется дефект олигофреноподобного типа.

Наконец, более чем в 1/3 случаев у 12 из 27 обследованных детей спустя 3—8 лет от начала процесса, всегда после первого возрастного криза в развернутом периоде болезни наряду с психопатоподобными нарушениями поведения, тиками, гиперкинезами, стертыми атипичными депрессивными и маниакальными расстройствами настроения формировалось бредоподобное фантазирование. Игровые фантазии становились однообразными, сюжет переставал сменяться, утрачивалась связь фантазий с реальностью. Пропадало ощущение вымысла, возникала патологическая убежденность в реальности измышляемых фактов, что определяло поведение больных. Временами фантазирование протекало с чертами насильственности, возникали галлюцинации воображения, иллюзорные галлюцинации. Больные становились бездеятельными, все более углублялась задержка в психическом развитии, аутистическая отгороженность, напряженность, однако истинного бреда, как и синдрома Кандинского — Клерамбо, у больных в этих состояниях мы не наблюдали. Бредоподобное фантазирование было взаимосвязано с расстройствами настроения. В поведении, суждениях больных выступали черты детскости, полной зависимости от родных. Поэтому вопрос об идентичности этих состояний с параноидной формой шизофрении остается нерешенным.

Больной Г., 1959 г рождения. По линии отца и матери — родственники с патологическими шизоидными чертами характера, больные шизофренией.

Беременность и роды у матери протекали нормально Ребенок голову держал к 3 мес, сидел к 6 мес, стал ходить к 12 мес. К 2 годам говорил фразами Ничем не болел После становления ходьбы родители обратили внимание на моторную неловкость, частые падения, отсутствие интереса к детям. С 3 лет увлекся тракторами, забросил другие игрушки. С 4 лет появился страх бликов света, теней, стал грустным, раздражительным, плакал без повода. В желаниях был противоречивым Когда состояние несколько улучшилось, научился считать до 50, начал читать Затем отказался от огурцов, помидоров, опасался, что испортятся зубы, умрет. В 6/2—6 лет 8 мес лечился в психиатрической больнице.

Неврологический статус: сглажена правая носогубная складка, повышены сухожильные рефлексы на правых конечностях. Глазное дно нормальное. Рентгенограмма черепа: умеренные черты открытой гидроцефалии.

Психический статус- с матерью расстался спокойно. С персоналом держался солидно, рассуждал, как взрослый, предъявлял свои требования. Сам не одевался, ел медленнее всех, неряшливо. С детьми не играл. Иногда вспоминал о матери, плакал, но тут же успокаивался и приговаривал, что домой поедет через месяц. В последующие дни повторял врачу и детям эту же фразу, хотя умел считать дни недели, складывал и вычитал в пределах 3 десятков. Иногда не скрывал своего намерения убежать из отделения, плакал, капризничал, был полярен в желаниях. Врачу говорил «ты», отталкивал его при осмотре, боялся, что ему что-то сделают Гримасничал, вытягивал губы, мигал, надувал щеки, манерно таращил глаза, морщил лоб. Говорил высоким голоском, растягивая слова, с пуэрильными интонациями. Выбирал безлюдное место, подолгу сидел там в стороне от всех, шептал, жестикулировал, иногда можно было разобрать, что фантазирует о зайцах, содержание фантазий полностью не раскрывал. В кубики, машины играл только при настойчивых побуждениях со стороны персонала. Знал марки машин, их признаки. В игру свои знания не привносил. Боялся теней на потолке, не засыпал без света, плакал. Получал лечение транквилизаторами, общеукрепляющее, дегидратационное.

После выписки стал спокойнее, начал учиться по программе массовой школы. На уроках вскоре стал невнимателен, ходил без разрешения по классу, не сидел спокойно за партой, учительницу мог назвать без стеснения «старой дурой», требовал к себе особого отношения, так как он, по его словам, нежный и слабого здоровья. С детьми сидеть отказывался. Переведен на индивидуальное обучение. Работал только при помощи матери, материал усваивал неравномерно. В возрасте 8, 5 лет усилился страх, в темноте стали мерещиться тигры, львы, пугался их, хотя понимал, что это неправда, Говорил, что иногда думает, будто мама умерла или ее убили, поэтому плакал, не мог избавиться от этих дум, плохо ел, засыпал с трудом. Временами состояние становилось лучше, веселел, был активнее. С 10 лет стал фантазировать о своем выдуманном им друге — Тимуре Ненкове, у которого своя школа. Слушал приказы Тимура, разговаривал с ним по телефону. Уверял родных, врача, что Тимуру 40 лет, по виду он похож на его дядю. Считал, что у Тимура есть своя группа тимуровцев К нему они приходили в шапках-невидимках, поэтому он, как ни старался, не мог их обнаружить. Но когда оставался один, они говорили с ним из-под дивана. Слышал оттуда отчетливый приказ: «Готовься». Затем стал говорить, что врач, который приходил его осматривать, вел себя странно, был похож на зверя, волка и говорил из ванной, предположил, что это «тимуровский врач». Ему не было при этом страшно, но послышалось, что тот сказал, что у тимуровцев будет прощальный обед. Затем говорил, будто об этом он слышал через свой локоть, ждал приглашения. Настроение у него было в основном хорошее, временами считал, что он самый главный, и тогда ему подчинялся сам Тимур. Получал лечение трифтазином, тизерцином. Учился по программе вспомогательной школы.

В возрасте 12—16 лет состояние колебалось. Временами был более упорядочен, охотно занимался, любил больше всего геометрию, в которой делал относительные успехи. Писал грамотно, пересказывать затруднялся. Учился только по принуждению и с помощью родных. Иногда веселел, фантазировал, много говорил, называл себя поэтом, руководителем оркестра, главой всех тимуровцев. В такие периоды стал убегать из дома «на встречу с Тимуром». Возвращался самостоятельно или доставлялся милиционером. Приходя, всегда объяснял причину несостоявшейся с тимуровцами встречи. В периоды отчетливо сниженного настроения временами испытывал страх. Утверждал, что за ним идут посланцы Тимура, слышал их шаги на лестнице, ждал их звонка. Однажды в таком состоянии в тревоге выбежал раздетым на улицу, несмотря на зимнее время, бежал, не разбирая дороги, не обращал внимание на движущийся транспорт. Получал лечение трифтазином, галоперидолом, тизерцином, антидепрессантами.

Обследован в 16 лет 4 мес. Высокого роста, избыточного питания. Половой метаморфоз завершен. На лице юношеские угри, кожа сальная. Неловок. Говорил манерно, растягивая слова, картавя. Голос меняющегося тембра и громкости, с недостаточной модуляцией. В речи сохранялись инфантильные выражения. С матерью то был груб, то по-детски подчинялся ей. Окончил вспомогательную школу. Полезным трудом заниматься отказался. Сетки, принесенные из трудовых мастерских, вязала за него мать, а он мотивировал свой отказ «работой с Тимуром». Себя называл по фамилии и тут же назвал себя врачом — Борзовым. Живет он по собственному адресу и как врач — в Монихино. Он придумал «спирто-бурдонат» от рака глаза. Дома он занят тем, что пишет письма Тимуру, монтирует телефоны, при помощи которых вел с ним переговоры. Никогда не соглашался, что разговоры о тимуровцах его фантазии. Сердился, с горячностью убеждал врача, что они есть, он устал от них, у него из мозга вылетают их слова. В последнее время он слышит женский и мужской голоса. Они говорят ему про тимуровцев. Он думает, что к этому делу имеет отношение и врач, поэтому их боится И тут же неожиданно добавил, что раз есть женский голос, то он хотя и не понимает, о чем он говорит, но, возможно, все тимуровцы погибли, а с ним говорят их родственники. Боится их: «он имел отношение к Тимуру, его могут обвинить в их гибели». Другие темы его не интересовали. Запас обыденных сведений примитивен, познания отрывочны. Себя больным не считал.

Приведенное наблюдение может служить примером рано начавшейся шизофрении, имеющей тенденцию к прогрессированию и утяжелению. При последнем катамнестическом исследовании больного в клинической картине выступали черты дефекта в виде диссоциированного психического недоразвития с отчужденностью, отсутствием целенаправленной деятельности, эмоциональной обедненностью. К тому же наблюдались континуальная смена настроения, стертые депрессии и гипомании, бредоподобное фантазирование, сопровождавшееся иллюзорными галлюцинациями, а в последнее время вербальными псевдогаллюцинациями.

Болезнь возникла у ребенка с искаженным развитием в 3—4-летнем возрасте: при нормальных сроках раннего психического развития обнаружено моторное недоразвитие, аутистическая отгороженность, примитивные увлечения в 3-летнем возрасте. С 4 лет стертые депрессивные состояния с недовольством, навязчивыми страхами. В 6-летнем возрасте ипохондрические опасения за свое здоровье. Тогда становится явной неравномерная задержка психического развития с отрешенностью от окружающего, симбиотическими контактами с родными. В возрасте 8/2 лет происходит отчетливое видоизменение фантазий, они приобретают бред.