ВИЗОВАЯ АНКЕТА

(кириллица)

(латиница)

2. Имя, другие имена, отчество (согласно паспорту)/

Иван Иванович

(кириллица)

Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по оформлению, выдаче, продлению срока действия, восстановлению
и по исполнению государственной функции
по аннулированию виз иностранным гражданам и лицам без гражданства

ПРОЕКТ

Регистрационный №		Место для фотографии
ВИЗОВАЯ АНКЕТА

Прошу оформить (продлить, восстановить) визу в связи с	выездом за границу

О себе сообщаю следующие сведения:

Ivan Ivanovich

(латиница)

3. Другие когда-либо использовавшиеся имена (до брака, псевдонимы, религиозные саны и т. д. )
нет

4. Дата рождения (дд/мм/гг) 23. 12. 1981

5. Место рождения г. Воронеж

6. Гражданство Германия

7. Серия паспорта

№ паспорта

8. Срок действия паспорта (дд/мм/гг) 15. 10. 2015

9. Пол	муж	10. Миграционная карта №
11. Дата въезда (дд/мм/гг)			20. 01. 2011	12. КПП въезда	13. Цель поездки	туризм

14. Принимающая сторона (для юр. лица – наименование, населенный пункт; для физ. лица – Ф. И. О., адрес проживания) Иванов Василий Иванович

15. Адрес постановки на миграционный учет г. Воронеж, ул. 9 Января, д. 34, кв. 5

16. Маршрут предполагаемого пребывания (населенные пункты) г. Воронеж

17. Адрес постоянного проживания, телефон, факс, E-mail г. Воронеж, ул. 9 Января, д. 34, кв. 5

18. Место работы или учебы, должность (наименование, адрес, телефон, факс, E-mail)

19. Имеете ли вы родственников на территории РФ Иванов Василий Иванович, брат, 1972,

(полное имя, степень родства, дата рождения, адрес проживания)

г. Воронеж, ул. 9 Января, д. 34, кв. 5

Сведения об имеющейся (имевшейся) визе:

20. Серия бланка		номер бланка			21. Идентификационный №
22. Срок действия: с	11. 01. 2002		по	11. 02. 2002

23. Кратность визы: однократная		двукратная		многократная
24. Вид визы (категория)	туристическая		25. № приглашения

26. Страна, город и дата получения визы Россия, г. Москва

Оборотная сторона

Прошу внести в визу данные о моих близких родственниках (несовершеннолетних детях,
супруге, в случае вписания их в паспорт заявителя):

Фамилия, имя	Дата рождения	Гражданство	Адрес постоянного проживания

К заявлению прилагаю следующие документы:

Копия паспорта 2003 205638

Я заявляю, что данные, указанные в визовой анкете, являются достоверными. Мне разъяснено, что указание неправильных данных может повлечь за собой отказ в выдаче визы (продлении, восстановлении).

“		”				г.
							(подпись)

Сведения, указанные в заявлении, сверены с предоставленными документами:

“		”				г.	начальник Кузнецов В. Ф.
							(должность, фамилия, подпись сотрудника, принявшего заявление)

12 Следующая ⇒