Кемеровское региональное отделение

Молодежная общероссийская общественная организация «Российские Студенческие Отряды»

Кемеровское региональное отделение

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ЧЛЕНА ОРГАНИЗАЦИИ

№ членского билета ____________________________

ФИО__________________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________

Место учебы __________________________________________________ группа __________________

Место работы _______________________________________________ должность _________________

Паспортные данные _____________________________________________________________________

Адрес (постоянная регистрация) с индексом ________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________________________

Конт. тел. _________________________________ e-mail ____________________ ð информ. рассылка

Членский билет

№ ______________ выдан (дата) _________ Дубликат _________________ выдан (дата) ____________

Принят(а) на учет	Снят(а) с учета
Дата	Дата
Решением местного/регионального/центрального штаба (филиала) протокол № ________	Основание
вид и название ЛСО
Вуз, факультет
Город, регион
Внесен в реестр членов Дата

Подпись руководителя штаба _________________

Сведения об уплате взносов:

Сведения о поощрениях, взысканиях

Год	Наименование органа, принявшего решение о поощрении, взыскании	Основание (№ и дата протокола)	Содержание поощрения / взыскания

Особые пометки