Смулевич А.Б. ‹‹Пограничные психические нарушения››

Смулевич А. Б. ‹‹Пограничные психические нарушения››

Классификация

Главная

Библиотека

Книги по психиатрии (©НЦПЗ)

Пограничные психические нарушения

Классификация

Разработка клинической классификации расстройств личности встречает серьезные препятствия. Они обусловлены прежде всего многообразием вариантов аномальных личностей и существованием многочисленных переходных типов, изучение и систематизация которых значительно сложнее, чем исследование психозов. Анализируя типологию психопатий, K. Schneider (1928) справедливо отмечает, что неизмеримо большое число душевных обликов, даже в аномальных вариантах, не поддается понятийному упорядочению по образцу клинической диагностики на модели, принятой для определения психических заболеваний; установить достаточно четкие психопатологические, синдромальные и клинические критерии для психических заболеваний несравнимо легче. Трудности в дифференциации личностных аномалий порождает так называемый диагностический импрессионизм, когда отнесение их к тому или иному типу психопатий зависит, по меткому выражению G. Vaillant и J. Perry (1985), «в большей мере от личности психиатра, нежели от личности больного».

Выделение сопоставимых типов расстройств личности затруднено и особым положением психопатий среди других нозологических форм. Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим — к широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний. Ниже приводится лишь несколько классификаций расстройств личности, получивших наибольшую известность и сохраняющих клиническое значение до настоящего времени.

Классификация E. Kraepelin (1915) состоит из 7 групп: 1) возбудимые; 2) безудержные (неустойчивые); 3) импульсивные (люди влечений); 4) чудаки; 5) лжецы и обманщики (псевдологи); 6) враги общества (антисоциальные); 7) патологические спорщики. Эклектичность представленной типологии очевидна. Одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие — по социально-психологическим или чисто социальным критериям.

В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Гипертимики — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела. Депрессивные — пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность. Неуверенные в себе — внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения. Фанатичные — экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики. Ищущие признания — тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам. Эмоционально лабильные — лица, склонные к неожиданным сменам настроения. Эксплозивные — вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые. Бездушные — лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Безвольные — неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям. Астенические — лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства. Классификация K. Schneider построена на основе выделения преобладающих характерологических черт, т. е. по описательно-психологическому принципу. Н. Binder (1967) считает ее типологией, в которой «вне всякой системы» располагаются в один ряд крайние варианты наиболее частых психических радикалов.

В противоположность приведенным типологиям в классификации E. Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в классификации психопатий. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу «движения от болезни к здоровью», явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения — маниакально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность психобиологической теории E. Kretschmer заключалась в следующем. Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией. Среди больных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической, атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает пикническая конституция. По мнению E. Kretschmer, аналогичное распределение соматических конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологических темпераментов (психопатий) — шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклои-562

ды, по E. Kretschmer, — это личности, «колеблющиеся» между болезнью и здоровьем. Циклоиды — простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным чувством. Наиболее часто повторяющиеся у них черты темперамента: 1) общительный, мягкосердечный, приветливый, добродушный; 2) веселый, юморист, живой, горячий; 3) тихий, спокойный, грустный, мягкий. У шизоидов, по E. Kretschmer, различают «внешнюю сторону» и «глубину». Язвительная суровость или тупая угрюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость — такова внешняя сторона шизоида. Что бы ни становилось содержанием их представлений — это никому недоступно, все это только для них одних. Многие шизоиды, по определению E. Kretschmer, подобны римским виллам с закрытыми от яркого солнечного света ставнями, в полумраке которых происходят празднества.

Для объяснения выделяемых в рамках двух основных конституциональных типов (шизоиды и циклоиды) различных вариантов патологических характеров E. Kretschmer выдвинул концепцию пропорций, т. е. сочетания («столкновения») внутри каждого конституционального круга полярных свойств соответствующего темперамента. Циклотимический круг определяет так называемая диатетическая пропорция, т. е. различные соотношения между повышенным — веселым и депрессивным — грустным аффектом. Шизоидам свойственна психэстетическая пропорция, т. е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анестезией (холодностью). Таким образом, в пределах каждой из основных конституциональных групп происходит дифференцировка патологических характеров в зависимости от того, приближается ли циклотимический темперамент больше к веселому или грустному полюсу, а шизотимический — к чувствительному или холодному полюсу. Однако концепция E. Kretschmer, основанная на первичности конституционального в генезе эндогенных психозов и аномалий личности, имела ряд существенных недочетов. Основным из них являлось игнорирование качественных различий, а следовательно, и отрицание принципиальной возможности клинического разграничения между человеческим характером как вариантом нормы, выраженной аномалии личности (психопатией) и болезненными расстройствами с тенденциями к прогредиентности. С точки зрения клинической практики, эта концепция по существу объединяет еще более полиморфный круг нарушений, чем предполагалось учением французских авторов о дегенерации [Morel В. А., 1860; Magnan V., 1897].

Все же, несмотря на непоследовательность в ряде принципиальных вопросов, работы E. Kretschmer стали важным этапом в развитии учения о психопатиях. В частности, он впервые поставил вопрос о клинической неоднородности стабильных психопатических, в том числе шизоидных, состояний. К ним E. Kretschmer относил наряду с конституциональными психопатиями также стойкие непрогредиентные психопатические состояния, сформировавшиеся после стертых приступов болезни («психологический продукт уже закончившейся вспышки»). С точки зрения E. Kretschmer, такие постпсихотические личности отличаются от конституциональных шизоидов более резкими психопатическими чертами. К этому же кругу, по его мнению, можно отнести и некоторые психопатические состояния у лиц, не перенесших явных психозов. Указанные состояния отличаются грубостью патохарактерологических проявлений, которая сходна с изменениями, наступившими после приступов шизофрении. Эти люди «с детства упрямы, взбалмошны, неприязненны, необходительны», что и позволяет, по E. Kretschmer, думать о перенесенном в раннем детстве (даже внутриутробно) приступе шизофрении.

Популярность психобиологической концепции и систематики психопатий E. Kretschmer была недолговечна, что объясняется в первую очередь неопределенностью клинико-типологических разграничений, не удовлетворявших нуждам практической медицины. Как указывал K. Schneider, некоторые клинически важные и часто встречающиеся формы психопатии, например истерическая, остались вне его систематики.

В отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание получила классификация П. Б. Ганнушкина (1933).

П. Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и конституционально глупые. В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др. ), в классификации П. Б. Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др. ), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация П. Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

Прежде всего это относится к группе шизоидов. Заимствовав у E. Kretschmer термин «шизоид», П. Б. Ганнушкин, исходя из концепции, изложенной в работе о шизоидной конституции (1914), значительно сузил границы шизоидной психопатии, придав ей более конкретное клиническое содержание. Психические особенности шизоидной конституции, по мнению П. Б. Ганнушкина, соответствуют изменениям при латентной шизофрении E. Bleuler (1911). Общим в концепции конституциональных психопатических типов E. Kretschmer и П. Б. Ганнушкина является стремление сформировать типологию психопатий в соответствии со сходными по психопатологической структуре, но более резко очерченными болезненными состояниями, встречающимися при эндогенных психозах. Эти взгляды П. Б. Ганнушкина в дальнейшем получили развитие в работах Т. И. Юдина (1926), относившего к психопатическим конституциональные аномалии личности, входящие в качестве «генетических компонентов» в клиническую картину тяжелых эндогенных психозов, ведущих к несомненной и полной неприспособленности к жизни в обществе, полной потере работоспособности.

При общности подходов к типологии психопатий взгляды П. Б. Ганнушкина и E. Kretschmer на клинико-патогенетическое значение выделенных ими конституциональных типов существенно различаются. Если E. Kretschmer рассматривает шизоидную психопатию как один из начальных этапов психоза, то П. Б. Ганнушкин далек от такого однозначного решения вопроса. При анализе взаимоотношений эндогенных психозов и аномалий личности в клиническом аспекте П. Б. Ганнушкин выступает за их более четкое клиническое деление, указывая на недостаточность разграничения лишь по выраженности болезненных проявлений. По мнению П. Б. Ганнушкина, внепроцессуальное усиление шизоидных черт может «доразвиться» до состояния, находящегося уже на рубеже между психическим здоровьем и болезнью (патологический характер, пограничный тип), т. е. до уровня психопатии. Вместе с тем такой аномальный склад личности, возникающий не вследствие внешних (болезненных, психогенных и т. д. ) воздействий, а под влиянием иных (наследственность, конституция и др. ) причин, может послужить почвой для развития психического заболевания. Однако такая психическая конституция не предопределяет возникновение психоза. Более того, в некоторых случаях эндогенные заболевания манифестируют у лиц без соответствующего предрасположения.

При дифференциации расстройств личности в качестве критерия используется и способ их формирования. Такой подход к систематике психопатий имел ряд приверженцев, однако наиболее последовательно развивался О. В. Кербиковым и его школой. В рамках этого направления исследований выделяются две группы психопатий: конституциональные («ядерные») и нажитые. К «ядерным» психопатиям относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировавшиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии личности. Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий [Ленц А. К., 1927; Краснушкин Е. К, 1938; Кербиков О. В., 1968; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1999] объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личностных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социально-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения, наркомания, алкоголизм родителей), которым не противостоят корригирующие воспитательные влияния. По мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются [Шостакович Б. В., 1997].

Тем не менее способ формирования расстройств личности целесообразно учитывать при выборе лечебно-профилактических и воспитательных мероприятий, а также при установлении прогноза. Как указывала видный отечественный детский психиатр Г. Е. Сухарева (1952), психопатические проявления нажитого патологического развития личности при благоприятном изменении социальной среды легче редуцируются, нежели конституциональные психопатические свойства. В случае приобретенных психопатий по сравнению с конституциональными (оригинарными) эмоциональная жизнь аномальных личностей богаче, интересы устойчивее; у них не наблюдается недоразвития высших форм волевой деятельности, инфантилизма.

В ряде классификаций разграничение расстройств личности проводится не на основе клинических концепций или вытекающих из эмпирического клинического опыта описательно-типологических характеристик, а на базе социальных критериев — психологических (психоаналитических) или патофизиологических концепций.

В исследованиях, берущих начало от концепции морального помешательства [Prichard J., 1835], дифференциация психопатий определяется главным образом социальными и поведенческими критериями. Аномалии личности оценивают не с клинических, а с социально-психологических позиций с помощью таких понятий, как асоциальность, агрессивность, отсутствие чувства вины и т. п. В соответствии со взглядами J. Prichard, в основе психопатии лежит извращение моральных принципов. При психопатии утеряно или значительно снижено самоуправление, вследствие чего индивидуум обнаруживает неспособность к благопристойному образу жизни. Представления J. Prichard нашли дальнейшее развитие в работах D. K. Henderson (1939), H. Clecley (1955) и других авторов, которые наряду с эгоцентризмом, самовлюбленностью, импульсивностью и необычностью устремлений подчеркивают свойственные психопатическим личностям социальный нигилизм и неспособность приобрести практический опыт. Они могут понять осуждение того или иного своего поступка обществом и вновь его повторить («семантическая деменция» — разрыв между словом и делом, по H. Clecley).

Таким образом, психопатическая личность идентифицируется с асоциальной личностью, состоящей в конфликте с обществом. Психопатические личности подчинены примитивным желаниям и обуреваемы чрезмерным стремлением к острым ощущениям. В эгоистическом поиске удовольствия лица, страдающие психопатией, игнорируют ограничения, накладываемые обществом. Они в высшей степени импульсивны, их действия непрогнозируемы и подчинены случайным прихотям. Психопатические личности агрессивны, им несвойственно чувство вины, они могут совершить антисоциальный поступок без раскаяния. У них нет совести, их способность любить извращена, а эмоциональные привязанности, если и существуют, то поверхностны и подчинены удовлетворению собственных желаний.

Использование при отграничении психопатий преимущественно социальных и поведенческих критериев привело представителей этого направления к значительному сужению патологии круга личностных расстройств. По существу к психопатиям они относят лишь узкую группу аномалий, называемую идиопатической. Эта группа включает лишь психопатии стенического полюса, причем рассматриваются наиболее тяжелые, не поддающиеся социальной и терапевтической (в том числе и психотерапевтической) коррекции экспансивные варианты с резкими эмоциональными отклонениями, тенденциями нанесения вреда, криминальными поступками, склонностью к алкоголизму и наркоманиям. Другие характерологические особенности (например, застенчивость, недовольство собой, склонность к внутренним конфликтам, чувству тревоги, подавленности) в соответствии с представленной точкой зрения исключают диагноз психопатии. Естественно, что при таком подходе большинство личностных аномалий прежде всего астенического круга (психастения и др. ) оказывается вне психопатии как клинико-диагностической категории.

В соответствии с психоаналитической теорией Z. Freud, O. Fenichel и A. Adler, индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.

Прототипическими моделями орального характера являются полная зависимость от матери и удовольствие, связанное с едой. Чувство зависимости сохраняется на всю жизнь, несмотря на развитие «Я», и выходит на первый план, когда человек чувствует тревогу и опасность. Этот характер объединяет личности зависимые, пассивные, ожидающие извне подтверждения своей значимости. Анальный характер носит черты, связанные с ранними конфликтами, возникающими в процессе формирования у ребенка навыков чистоплотности и объединяет личности бережливые, раздражительные, упрямые и нередко жестокие. Фаллический характер, ассоциируемый с функционированием гениталий, объединяет людей честолюбивых, тщеславных, решительных, самоуверенных, склонных к лидерству и соперничеству.

Среди нейрофизиологических концепций, послуживших основой систематики расстройств личности, в первую очередь необходимо указать на учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Проводя корреляции между типами высшей нервной деятельности и особенностями психического склада человека, И. П. Павлов рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций нормальных типов высшей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью. При клинической группировке путем экстраполирования выделенных экспериментально типов высшей нервной деятельности основными с точки зрения преобладания возбудительного или тормозного процесса классификационными единицами являются возбудимые и тормозимые группы психопатий [Кербиков О. В., 1971; Ушаков Г. К., 1979; Фелинская Н. И., 1979].

Возбудимые, т. е. вспыльчивые, раздражительные, взрывчатые, личности относятся к представителям крайних вариантов безудержного типа. Различные варианты тормозимых психопатий (астенические, психастенические, шизоидные) относятся к слабым типам высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов как возбуждения, так и торможения и склонностью к преобладанию внешнего торможения.

В ряду классификаций расстройств личности, построенных на психобиологической основе, необходимо остановиться на разработанной в последние десятилетия систематике C. R. Cloninger (1986) Основываясь на биогенетической концепции структуры личности, автор делит личностные проявления на три кластера — 1-го, 2-го и 3-го порядка, соотношение которых позволяет систематически описывать основные варианты личностных расстройств с учетом выраженности отклонений. К кластеру 1-го порядка относится четыре базисных измерения темперамента: поиск новизны, избегание опасности, зависимость от вознаграждения, упорство. Каждый из этих основных признаков генетически обусловлен, остается практически неизменным на протяжении всей жизни и связан с определенными нейрофизиологическими структурами мозга (дофаминергическими, серотонинергическими, норадренергическими). Различные производные базисных признаков, опосредованные внешними воздействиями (условия воспитания, микросоциальная среда и др. ), — девиации характера — образуют кластеры 2-го порядка (импульсивность — ригидность, гипертимия — гипотимия, нарциссизм — самообвинение, пассивное избегание — оппозиционность, доверчивость — отчужденность или боязливость). Определенные сочетания патохарактерологических проявлений (кластер 2-го порядка) со свойствами темперамента (кластер 1-го порядка) составляют кластер 3-го порядка. Аномалии, относимые к этому кластеру, по существу представляют собой расстройства личности, соответствующие традиционным категориям (антисоциальные, гистрионные, пассивно-агрессивные, эксплозивные, циклоидные, зависимые). Так, например, гистрионный (истерический) тип личностных расстройств характеризуется C. R. Cloninger следующей комбинацией признаков: высокий уровень поиска новизны и зависимости от вознаграждения, низкий уровень избегания опасности (кластер 1-го порядка); импульсивность, нарциссизм, доверчивость, эмоциональная лабильность

(кластер 2-го порядка). Таким образом, построение систематики расстройств личности, предложенное R. Cloninger, базируется на дифференцирующих признаках двух порядков — врожденных свойствах темперамента, составляющих генетическую основу личности, и характерологических аномалиях, формирование которых опосредовано внешними воздействиями.

Четкое отграничение отдельных вариантов аномальных личностей всегда несет в себе элемент условности. В пределах каждого варианта наблюдаются переходные или краевые формы. В жизни мы чаще встречаемся со сложными, «смешанными» характерами. Меткий афоризм Е. К. Краснушкина (1960): «Психопата нельзя исчерпать одной типологической формой» — получил многочисленные подтверждения. Так, по данным W. Brautigam (1969), 66, 2 % психопатических личностей нельзя отнести ни к одному «чистому» типу. Сходные цифры приводит D. Langen (1969). По его свидетельству, в 2/3 случаев личностные аномалии относятся к смешанным патохарактерологическим структурам.

Однако на современном уровне знаний в области как психиатрии, так и смежных дисциплин — психологии, физиологии и патофизиологии высшей нервной деятельности — не существует необходимых теоретических предпосылок для принципиально иной или более совершенной систематики аномальных личностей, которая бы отражала все их многообразие.

Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий — шизоидный, психастенический, астенический, аффективный, параноический, истерический, возбудимый (эпилептоидный), неустойчивый, группа эмоционально тупых личностей в значительной мере сопоставимы с вариантами расстройств личности, представленными в МКБ-10 (табл. 5). При изложении отдельных типов расстройств личности используются положения обеих классификаций.

Таблица 5. Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемые в отечественной психиатрии в сопоставлении с МКБ-10

Обозначения, используемые в отечественных классификациях психопатий	МКБ-10
Параноический тип психопатии	Параноидное расстройство личности	F60. 0
Шизоидный тип психопатии	Шизоидное расстройство личности	F60. 1
Эмоционально тупые личности	Диссоциальное расстройство личности	F60. 2
[Нет аналога]	Эмоционально неустойчивое расстройство личности	F60. 3
Возбудимая психопатия	Импульсивный тип	F60. 30
[Нет аналога]	Пограничный тип	F60. 31
Истерический тип психопатии	Истерическое расстройство личности	F60. 4
Тормозимые психопатии	[Нет аналога]
Психастеническая психопатия	[Нет аналога]
Ананкастический вариант	Ананкастическое (обсессивно-компульсивное) расстройство личности	F60. 5
Тревожно-мнительный вариант (тревожно-мнительный характер)	Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности	F60. 6
Астенический тип психопатии	Зависимое расстройство личности	F60. 7

Примечание. Астенический тип психопатии лишь частично совпадает с понятием зависимого расстройства личности — F60. 7