Типовая форма паспорта отходов I - IV классов опасности (утв. постановлением Правительства РФ от 16 августа 2013 г. N 712)

(лицевая сторона)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

___________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

" " 20 г.

М. П.

Паспорт отходов I - IV классов опасности

Составлен на _______________________________________________________

(указывается вид отхода, код и наименование

________________________________________________________________________,

по федеральному классификационному каталогу отходов)

образованный в процессе деятельности индивидуального предпринимателя

или юридического лица ___________________________________________________

(указывается наименование технологического

_________________________________________________________________________

процесса, в результате которого образовался отход,

_________________________________________________________________________

или процесса, в результате которого товар (продукция) утратил свои

________________________________________________________________________,

потребительские свойства, с указанием наименования исходного товара)

состоящий из ____________________________________________________________

(химический и (или) компонентный состав отхода, в процентах)

_________________________________________________________________________

(агрегатное состояние и физическая форма: твердый, жидкий, пастообразный,

_________________________________________________________________________

шлам, гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят, порошкообразный,

_________________________________________________________________________

пылеобразный, волокно, готовое изделие, потерявшее свои потребительские

________________________________________________________________________,

свойства, иное - указать нужное)

имеющий _________________(______________________________) класс опасности

(класс опасности) (прописью)

по степени негативного воздействия на окружающую среду.

(оборотная сторона)

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или полное

наименование юридического лица __________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица ______________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика __________________________________

Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций _________

_________________________________________________________________________

Код по Общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности ____________________________________________________________

Местонахождение _________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________