Министерство здравоохранения и социального

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

__________________________________________

(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация

__________________________________________ Форма N 057/у-04________

__________________________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития России

__________________________________________ от 22. 11. 2004 г. N 255

(адрес)

——————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————

НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

———————————————————————————————————————————————

———————————————————————————————————————————————

2. Код льготы | | | |

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

4. Дата рождения___________________

5. Адрес постоянного места жительства ___________________________________________________

6. Место работы, должность ______________________________________________________________

8. Обоснование направления ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного__________________________________

_______________________________________________________

Ф. И. О. подпись

Заведующий отделением _________________________________

Ф. И. О. подпись

" ____" ______________________г.

МП

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 057/У-04

" НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ,

ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЮ"

Форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и заполняется в соответствии с утвержденной Инструкцией:

" Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.

В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.

В направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.

1. В пункте 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.

2. В пункте 2 указывается код льготы.

3. Пункты 3, 4, 5 - Ф. И. О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или Медицинской карты амбулаторного больного.

4. В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.

5. В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.

6. В пункте 8 " Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для восстановительного лечения.

7. Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф. И. О. и подпись.

8. Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф. И. О. и заверяется печатью учреждения.

___________________________________________________________________________________________________________

Направление по форме 057/у-04 действительно в течение 30 дней и представляется всеми направляемыми категориями лиц, в том числе взрослыми членами семьи – мужьями и женами, а также сопровождающими инвалидов 1 группы.

заполнять после « ___» __________ 2017г.

12 Следующая ⇒