Срок подачи заявлений – по 16 июня 2017 года, в рабочие дни .

Срок подачи заявлений – по 16 июня 2017 года, в рабочие дни.

Форма заявления по п. 2.

Главе города Нижний Тагил

С. К. Носову

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

______________________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи

и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой

необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены

моей семьи, оказался (оказалось) поврежден (повреждено) или разрушен

(разрушено) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи

утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

Состав семьи:

1. Жена - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

______________________________________________________________________

удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь) - _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

______________________________________________________________________

удостоверяющего личность)

3. Отец - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

______________________________________________________________________

удостоверяющего личность)

4. Мать - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

______________________________________________________________________

удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

" __" ________________ г. ________________ _____________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)