ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от договора страхования в «период охлаждения»

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ВСЕ ПОЛЯ ПОДЛЕЖАТ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ЗАПОЛНЕНИЮ)

страхователь – физическое лицо ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СТРАХОВАТЕЛЯ – физического лица

фио

телефоны (МОБ. Дом. )

E-MAIL

документ, удостоверяющий личность

вид документа

серия

номер

КЕМ выдан

дата

выдачи

код

подразделения

дата рождения

место рождения

адрес места жительства (регистрации)

индекс, область/республика/ округ/ край, район, населенный пункт

улица, дом, квартира

адрес проживания (при отличии от адреса регистрации)

индекс, область/республика/ округ/ край, район, населенный пункт

улица, дом, квартира

ГРАЖДАНСТВО рфИНОЕ

ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ

ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА НА ПРЕБЫВАНИЕ (ПРОЖИВАНИЕ) В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

серия

номер

Дата начала действия

Дата окончания действия

ДАННЫЕ МИГРАЦИОННОЙ КАРТЫ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

серия

номер

Дата начала ПРЕБЫВАНИЯ

Дата окончания ПРЕБЫВАНИЯ

ПРОШУ досрочно прекратить договор добровольного страхования С возвратом уплаченной суммы страховой премии (взноса), В СВЯЗИ С ОТКАЗОМ ОТ договорА страхования в течение 14 (четырнадцати) КАлендарных дней со дня его заключения.

договор страхования	ОТ		№
страхователь (ФИО)

ПРОШУ осуществить возврат страховой ПРЕМИИ (взносА) банковским переводом на счет в банке:

Банковские реквизиты

Расч счет

банка

наименование банка, отделение банка, город

корр счет

ИНН Банка

Бик

Номер счета заявителя

Приложения*:

Наименование документа	Отметка о наличии
Договор добровольного страхования
Документы, подтверждающие уплату страховой премии (взноса) по Договору страхования



*полный перечень необходимых документов указан в Договоре страхования (Полисе)

ПОДПИСАНИЕМ НАСТОЯЩЕГО ЗАЯВЛЕНИЯ ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ С МОМЕНТА ЕГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ И пО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМя ОТСУТСТВУЮТ СОБЫТИЯ, ИМЕЮЩИЕ ПРИЗНАКИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ.

пОДТВЕРЖДАю, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕм заявлении, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ

Согласен на получение, хранение и обработку персональных данных Страховщиком.

Уведомлен о том, что возврат страховой премии осуществляется в течение 10 рабочих дней со дня получения страховщиком оригинала заявления.

Настоящим подтверждаю, что не являюсь публичным должностным лицом (ПДЛ), иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ), родственником пдл или иПдЛ, В ином случае обязуюсь уведомить об этом Страховщика.

подпись	ФИО СТРАХОВАТЕЛЯ	дата, время
		_день	_месяц	_год	_час	_мин.