ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА. НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

Дата приема документов

Регистрационный номер

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество:	КРАВЕЦ ВАДИМ ВЛАДИМИРОВИЧ	место для
		фотографии

если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где

2. Число, месяц, год рождения

30 МАЯ 1985 Г.

3. Пол

МУЖСКОЙ

4. Место рождения

Г. ЛЕНИНГРАД

республика, край, область, населенный пункт

5. Место жительства (регистрации)

195279, Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

индекс, республика, край, область, населенный пункт,

ПР. НАСТАВНИКОВ, Д. 40, КОРП. 1, КВ. 341

улица, дом, корпус, квартира, телефон

6. Гражданство	РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ	Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается какого именно		НЕ ИМЕЮ
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

серия

номер

выдан

“

ИЮНЯ

года

26 ОТДЕЛОМ МИЛИЦИИ КРАСНОГВАРДЕЙСКОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

указать, кем выдан

8. Цель получения паспорта

ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ

для временных выездов за границу

для проживания за границей (в какой стране)

9. Получение паспорта:		ВЗАМЕН ИСПОЛЬЗОВАННОГО
		(первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен использованного, испорченного, утраченного)

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или

совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?	НЕ БЫЛ

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

НЕ ИМЕЮ

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)	НЕ ПРИЗВАН

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
НЕ ОСУЖДЕН

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?	НЕ УКЛОНЯЮСЬ

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год		Должность и место работы с указанием	Адрес организации,
поступ- ления	уволь-нения	министерства(ведомства), номер войсковой части	войсковой части
08. 1991	06. 2002	ГОУ среднего (полного) общего образования ГИМНАЗИЯ №177	Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,
		КРАСНОГВАРДЕСКОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА	ИРИНОВСКИЙ ПР., Д. 23, КОРП. 2
09. 2002	06. 2008	САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА,	Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ИНСТИТУТСКИЙ
		ЛЕСОИНЖЕНЕРНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ, УЧАЩИЙСЯ	ПЕРЕУЛОК, Д. 5
Месяц	и год	Должность и место работы с указанием	Адрес организации,
поступ- ления	уволь-нения	министерства(ведомства), номер войсковой части	войсковой части
09. 2003	01. 2004	ДЕЖУРНЫЙ АДМИНИСТРАТОР	г. Санкт-Петербург, улица академика Байкова дом 8
		СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И РЕЖИМА В ФГУ «РНИИТО научно-исследовательский институт травматологии и и ортопедии имени Р. Р. Вредена»
01. 2004	03. 2004	НЕ РАБОТАЛ	Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ПР.
			НАСТАВНИКОВ, Д. 40, КОРП. 1, КВ. 341
03. 2004	06. 2004	ПРОДАВЕЦ-КОНСУЛЬТАНТ В ООО	Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛ.
		«СЕТЬ МУЗЫКАЛЬНЫХ МАГАЗИНОВ»	САЛОВА, Д. 27, КРП. А
06. 2004	10. 2004	НЕ РАБОТАЛ	Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ПР.
			НАСТАВНИКОВ, Д. 40, КОРП. 1, КВ. 341
10. 2004	11. 2004	НАЧАЛЬНИК КАРАУЛА, в ЗАО «ЛЕНРАУМАМЕБЕЛЬ»	УЛ. МЕБЕЛЬНАЯ, Д. 5

12. 2004	03. 2005	ПОДСОБНЫЙ РАБОЧИЙ ЦЕХА №1, ПРОИЗВОДСТВА	Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛ.
		ДЕЛИКАТЕСНОЙ ПРОДУКЦИИ В ЗАО «ОНЕГА-ТРАНС»	ХРУСТАЛЬНАЯ, Д. 11
04. 2005	10. 2007	НЕ УЧИЛСЯ, НЕ РАБОТАЛ	Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ПР.
			НАСТАВНИКОВ, Д. 40, КОРП. 1, КВ. 341
10. 2007	02. 2008	ВОЖАТЫЙ СЛУЖЕБНЫХ СОБАК В ООО	Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛ.
		«ОХРАННОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «РУД-С»	ИНЖЕНЕРНАЯ, Д. 2

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

« »

_____________

года

_______________

подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового

аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон

М. П.

16. Имею паспорт (заграничный) серии

номер

, выданный

“ 03 “

НОЯБРЯ

года

ГУВД 788

кем выдан

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА в ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

“ “

г.

Подпись

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Выдан паспорт серии

номер

Паспорт получил

“ “

года (дата его выдачи)

(подпись)