Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





Направляется кандидат для занятий парашютным спортом



 

Государственное автономное учреждение дополнительного образования  Новосибирской области «Областной центр развития творчества детей и юношества».

Авиационный инженерно-технический центр

                                                                

                                                                                                              630091, г. Новосибирск,                .                                                                              ул. Семьи Шамшиных 110                                                                                                                                               .                                                                                                тел. (383) 201-57-25

                                                                                 Исх. № от                          201__ г.

                                                                          

 

                                                  Главному врачу поликлиники №

                           Направляется кандидат для занятий парашютным спортом

 

 

                                                                     Ф. И. О.

На прохождение медицинского освидетельствования по форме № 086.

Прошу выдать выписку о перенесённых заболеваниях и травмах за последние 5 лет.

 

          Объективные данные и состояние здоровья на момент осмотра

  1. ФЛГ________________________________________________________________________
  1. ЭКГ в покое и после нагрузки__________________________________________________
  1. Анализ мочи_________________________________________________________________
  1. Анализ крови ______________________________________________________________
  1. Окулист   _________________________________________________________________

 

  1. Хирург     _________________________________________________________________
  1. ЛОР         _________________________________________________________________
  1. Невропатолог ______________________________________________________________
  1. Гинеколог (для девушек) _____________________________________________________
  1. Терапевт: (+ выписка) _

___________________________________________________________________________

  1. Психиатр __________________________________________________________________
  1. Нарколог __________________________________________________________________

 



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.