Направляется кандидат для занятий парашютным спортом
Государственное автономное учреждение дополнительного образования Новосибирской области «Областной центр развития творчества детей и юношества».
Авиационный инженерно-технический центр
630091, г. Новосибирск, . ул. Семьи Шамшиных 110 . тел. (383) 201-57-25
Исх. № от 201__ г.
Главному врачу поликлиники №
Направляется кандидат для занятий парашютным спортом
Ф. И. О.
На прохождение медицинского освидетельствования по форме № 086.
Прошу выдать выписку о перенесённых заболеваниях и травмах за последние 5 лет.
Объективные данные и состояние здоровья на момент осмотра
- ФЛГ________________________________________________________________________
- ЭКГ в покое и после нагрузки__________________________________________________
- Анализ мочи_________________________________________________________________
- Анализ крови ______________________________________________________________
- Окулист _________________________________________________________________
- Хирург _________________________________________________________________
- ЛОР _________________________________________________________________
- Невропатолог ______________________________________________________________
- Гинеколог (для девушек) _____________________________________________________
- Терапевт: (+ выписка) _
___________________________________________________________________________
- Психиатр __________________________________________________________________
- Нарколог __________________________________________________________________
|