ЛОКАЛЬНАЯ СМЕТА № 1. . ИТОГО ПО СМЕТЕ. СТОИМОСТЬ ОБЩЕСТРОИТЕЛЬНЫХ РАБОТ -. . МАТЕРИАЛОВ -. . НАКЛАДНЫЕ РАСХОДЫ - (%=134 - по стр. 1; %=171 - по стр. 2; %=116 - по стр. 5, 6, 9, 10, 12, 13; %=130 - по стр. 7, 8, 11; %=135 - по стр. 14). . СМЕТНАЯ ПРИБЫЛЬ

Номер договора: 1-2015
Дата договора: 30. 10. 2015


Стройка:	Жилой дом в 117 квартале г. Якутска

Объект:	Отдельные виды работ
ЛОКАЛЬНАЯ СМЕТА № 1
(Локальный сметный расчет)
на Отдельные виды работы
Сметная стоимость:		494. 964	тыс. руб.
Hормативная трудоемкость:		2. 900	тыс. чел. ч
Сметная заработная плата:		26. 264	тыс. руб.
Составлена в базисных ценах на 01. 01. 2000 по НБ: " ФЕР-2001 (эталонная база ФСНБ-2001) с доп. и изм. 10 (приказ Минстроя России № 703/пр)".

№ поз.	Шифр, номер норматива, код ресурса	Наименование работ и затрат, характеристика оборудования, масса	Единица измерения	Количество		Сметная стоимость в базисных ценах		Сметная стоимость в текущих ценах		Индекс
№ поз.	Шифр, номер норматива, код ресурса		Кол-во механиза-торов	на единицу измерения	по проектным данным	на единицу измерения	общая	на единицу измерения	общая	Индекс


1.	Е08-03-002-01 (Приказ № 31/пр от 30. 01. 2014)	Кладка стен из легкобетонных камней без облицовки при высоте этажа до 4 м	1 м3 кладки			835. 93	334 372. 00
1. 1.	З1-1031	Рабочий строитель среднего разряда 3, 1	чел. -ч	4. 43
1. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	0. 44	176
1. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	маш. -ч	0. 44
1. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	(1)	0. 44
1. 4.	С102-0026	Бруски обрезные хвойных пород длиной 4-6, 5 м, шириной 75-150 мм, толщиной 40-75 мм, IV сорта	м3	0. 0005	0. 2
1. 5.	С402-0012	Раствор готовый кладочный цементно-известковый марки 25	м3	0. 11
1. 6.	С403-0032	Камни бетонные стеновые из легкого бетона, марка 35	м3	0. 92
1. 7.	С411-0001	Вода	м3	0. 26
		Накладные расходы				134%	23 701. 92
		Сметная прибыль				80%	14 150. 40
		Всего с НР и СП					372 224. 32

2.	Е07-05-007-10 (Приказ № 31/пр от 30. 01. 2014)	Укладка перемычек массой до 0, 3 т	100 шт. сборных конструкций		0. 5	1 068. 37	534. 18
2. 1.	З1-1032	Рабочий строитель среднего разряда 3, 2	чел. -ч	17. 61	8. 805
2. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	9. 08	4. 54
2. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	маш. -ч	9. 08	4. 54
2. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	(1)	9. 08	4. 54
2. 4.	С402-0004	Раствор готовый кладочный цементный марки 100	м3	0. 25	0. 125
2. 5.	с403-9020	Конструкции сборные железобетонные	шт.
		Накладные расходы				171%	236. 41
		Сметная прибыль				100%	138. 25
		Всего с НР и СП					908. 84

3.	С403-9020 (Приказ № 703/пр от 12. 11. 2014)	Конструкции сборные железобетонные	шт.		-50
		Объем: (0. 5)*(-100. 0)

4.	С403-0444 (Приказ № 703/пр от 12. 11. 2014)	Перемычка брусковая 1ПБ10-1 /бетон В15 (М200), объем 0, 008 м3, расход арматуры 0, 31 кг/ (серия 1. 038. 1-1 вып. 1)	шт.			11. 12	556. 00

5.	Е06-01-026-04 (Приказ № 703/пр от 12. 11. 2014)	Устройство железобетонных колонн в деревянной опалубке высотой до 4 м, периметром до 2 м	100 м3 железобетона в деле		0. 2	145 055. 33	29 011. 07
5. 1.	З1-1032	Рабочий строитель среднего разряда 3, 2	чел. -ч	1569. 4	313. 88
5. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	96. 41	19. 282
5. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	маш. -ч	93. 3	18. 66
5. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	(1)	93. 3	18. 66
5. 4.	Х02-1141	Краны на автомобильном ходу при работе на других видах строительства 10 т	маш. -ч	2. 84	0. 568
5. 4.	Х02-1141		(1)	2. 84	0. 568
5. 5.	Х03-0101	Автопогрузчики 5 т	маш. -ч	0. 27	0. 054
5. 5.	Х03-0101	Автопогрузчики 5 т	(1)	0. 27	0. 054
5. 6.	Х04-0502	Установки для сварки ручной дуговой (постоянного тока)	маш. -ч	124. 95	24. 99
5. 7.	Х11-1100	Вибратор глубинный	маш. -ч	61. 88	12. 376
5. 8.	Х33-1532	Пила цепная электрическая	маш. -ч	1. 9	0. 38
5. 9.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	маш. -ч	4. 27	0. 854
5. 9.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	(1)	4. 27	0. 854
5. 10.	С101-1513	Электроды диаметром 4 мм Э42	т	0. 15	0. 03
5. 11.	С101-1805	Гвозди строительные	т	0. 045	0. 009
5. 12.	С102-0080	Доски необрезные хвойных пород длиной 4-6, 5 м, все ширины, толщиной 44 мм и более, II сорта	м3	1. 7	0. 34
5. 13.	С102-0307	Бруски обрезные хвойных пород длиной 2-6, 5 м, толщиной 40-60 мм, II сорта	м3	0. 25	0. 05
5. 14.	С203-0511	Щиты из досок толщиной 25 мм	м2
5. 15.	С204-0100	Горячекатаная арматурная сталь класса А-I, А-II, А-III	т	8. 01	1. 602
5. 16.	С401-0066	Бетон тяжелый, крупность заполнителя 20 мм, класс В15 (М200)	м3	101. 5	20. 3
5. 17.	С405-0253	Известь строительная негашеная комовая, сорт I	т	0. 084	0. 0168
5. 18.	С411-0001	Вода	м3	0. 25	0. 05
		Накладные расходы				116%	3 483. 97
		Сметная прибыль				65%	1 952. 22
		Всего с НР и СП					34 447. 26

6.	Е06-01-041-01 (Приказ № 703/пр от 12. 11. 2014)	Устройство перекрытий безбалочных толщиной до 200 мм на высоте от опорной площади до 6 м	100 м3 в деле		0. 3	146 639. 87	43 991. 96
6. 1.	З1-1031	Рабочий строитель среднего разряда 3, 1	чел. -ч	951. 08	285. 324
6. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	29. 77	8. 931
6. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	маш. -ч	28. 56	8. 568
6. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	(1)	28. 56	8. 568
6. 4.	Х02-1141	Краны на автомобильном ходу при работе на других видах строительства 10 т	маш. -ч	0. 94	0. 282
6. 4.	Х02-1141		(1)	0. 94	0. 282
6. 5.	Х03-0101	Автопогрузчики 5 т	маш. -ч	0. 27	0. 081
6. 5.	Х03-0101	Автопогрузчики 5 т	(1)	0. 27	0. 081
6. 6.	Х11-1301	Вибратор поверхностный	маш. -ч	47. 96	14. 388
6. 7.	Х33-1532	Пила цепная электрическая	маш. -ч	4. 6	1. 38
6. 8.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	маш. -ч	1. 4	0. 42
6. 8.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	(1)	1. 4	0. 42
6. 9.	С101-0816	Проволока светлая диаметром 1, 1 мм	т	0. 0116	0. 00348
6. 10.	С101-1782	Ткань мешочная	10 м2	4. 29	1. 287
6. 11.	С101-1805	Гвозди строительные	т	0. 079	0. 0237
6. 12.	С101-2598	Стойки деревометаллические раздвижные инвентарные	шт.	2. 8	0. 84
6. 13.	С102-0025	Бруски обрезные хвойных пород длиной 4-6, 5 м, шириной 75-150 мм, толщиной 40-75 мм, III сорта	м3	6. 22	1. 866
6. 14.	С102-0032	Бруски обрезные хвойных пород длиной 4-6, 5 м, шириной 75-150 мм, толщиной 150 мм и более, II сорта	м3	0. 99	0. 297
6. 15.	С102-0053	Доски обрезные хвойных пород длиной 4-6, 5 м, шириной 75-150 мм, толщиной 25 мм, III сорта	м3	0. 53	0. 159
6. 16.	С102-0061	Доски обрезные хвойных пород длиной 4-6, 5 м, шириной 75-150 мм, толщиной 44 мм и более, III сорта	м3	2. 61	0. 783
6. 17.	С201-0755	Отдельные конструктивные элементы зданий и сооружений с преобладанием горячекатаных профилей, средняя масса сборочной единицы до 0, 1 т	т	0. 5	0. 15
6. 18.	С203-0511	Щиты из досок толщиной 25 мм	м2	86. 1	25. 83
6. 19.	С204-0100	Горячекатаная арматурная сталь класса А-I, А-II, А-III	т	7. 66	2. 298
6. 20.	С401-0066	Бетон тяжелый, крупность заполнителя 20 мм, класс В15 (М200)	м3	101. 5	30. 45
6. 21.	С405-0253	Известь строительная негашеная комовая, сорт I	т	0. 086	0. 0258
6. 22.	С411-0001	Вода	м3	0. 257	0. 0771
		Накладные расходы				116%	2 999. 18
		Сметная прибыль				65%	1 680. 58
		Всего с НР и СП					48 671. 72

7.	Е10-01-039-01 (Приказ № 703/пр от 12. 11. 2014)	Установка блоков в наружных и внутренних дверных проемах в каменных стенах, площадь проема до 3 м2	100 м2 проемов		0. 16	24 621. 14	3 939. 38
7. 1.	З1-1036	Рабочий строитель среднего разряда 3, 6	чел. -ч	89. 53	14. 3248
7. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	9. 69	1. 5504
7. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	маш. -ч	9. 69	1. 5504
7. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	(1)	9. 69	1. 5504
7. 4.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	маш. -ч	1. 99	0. 3184
7. 4.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	(1)	1. 99	0. 3184
7. 5.	С101-1789	Ерши металлические строительные	кг	37. 5
7. 6.	С101-1805	Гвозди строительные	т	0. 00413	0. 0006608
7. 7.	С101-8052	Пена монтажная	л	32. 4	5. 184
7. 8.	С102-0053	Доски обрезные хвойных пород длиной 4-6, 5 м, шириной 75-150 мм, толщиной 25 мм, III сорта	м3	0. 08	0. 0128
7. 9.	С203-0223	Блоки дверные с рамочными полотнами однопольные ДН 21-10, площадь 2, 05 м2; ДН 24-10, площадь 2, 35 м2	м2
7. 10.	С402-0087	Раствор готовый отделочный тяжелый, известковый 1: 2, 0	м3	0. 105	0. 0168
		Накладные расходы				130%	198. 16
		Сметная прибыль				63%	96. 03
		Всего с НР и СП					4 233. 57

8.	Е10-01-027-02 (Приказ № 703/пр от 12. 11. 2014)	Установка в жилых и общественных зданиях блоков оконных с переплетами спаренными в стенах каменных площадью проема более 2 м2	100 м2 проемов		0. 3	41 840. 68	12 552. 20
8. 1.	З1-1035	Рабочий строитель среднего разряда 3, 5	чел. -ч	116. 77	35. 031
8. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	3. 78	1. 134
8. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	маш. -ч	3. 78	1. 134
8. 3.	Х02-0129	Краны башенные при работе на других видах строительства 8 т	(1)	3. 78	1. 134
8. 4.	Х13-4041	Шуруповерт	маш. -ч	6. 6	1. 98
8. 5.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	маш. -ч	2. 17	0. 651
8. 5.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	(1)	2. 17	0. 651
8. 6.	С101-1482	Шурупы с полукруглой головкой 5х70 мм	т	0. 0074	0. 00222
8. 7.	С101-1805	Гвозди строительные	т	0. 00193	0. 000579
8. 8.	С101-8052	Пена монтажная	л		10. 8
8. 9.	С203-0015	Блоки оконные с двойным остеклением со спаренными створками двустворные с форточной створкой ОС 18-13, 5, площадь 2, 32 м2; ОС 18-15, площадь 2, 59 м2	м2
8. 10.	С402-0087	Раствор готовый отделочный тяжелый, известковый 1: 2, 0	м3	0. 096	0. 0288
		Накладные расходы				130%	432. 95
		Сметная прибыль				63%	209. 82
		Всего с НР и СП					13 194. 97

9.	Е15-02-015-05 (Приказ № 703/пр от 12. 11. 2014)	Штукатурка поверхностей внутри здания известковым раствором улучшенная по камню и бетону стен	100 м2 оштукатуриваемой поверхности			1 833. 53	1 833. 53
9. 1.	З1-1038	Рабочий строитель среднего разряда 3, 8	чел. -ч	74. 24	74. 24
9. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	5. 02	5. 02
9. 3.	Х03-0954	Подъемники грузоподъемностью до 500 кг одномачтовые, высота подъема 45 м	маш. -ч	0. 26	0. 26
9. 3.	Х03-0954		(1)	0. 26	0. 26
9. 4.	Х11-1500	Растворонасосы 1 м3/ч	маш. -ч	4. 76	4. 76
9. 4.	Х11-1500	Растворонасосы 1 м3/ч	(1)	4. 76	4. 76
9. 5.	С101-0179	Гвозди строительные с плоской головкой 1, 6x50 мм	т	0. 00012	0. 00012
9. 6.	С101-0874	Сетка тканая с квадратными ячейками № 05 без покрытия	м2	5. 28	5. 28
9. 7.	С402-0083	Раствор готовый отделочный тяжелый, цементно-известковый 1: 1: 6	м3	0. 2	0. 2
9. 8.	С402-0086	Раствор готовый отделочный тяжелый, известковый 1: 2, 5	м3	1. 58	1. 58
		Накладные расходы				116%	862. 80
		Сметная прибыль				55%	409. 08
		Всего с НР и СП					3 105. 41

10.	Е15-02-015-06 (Приказ № 703/пр от 12. 11. 2014)	Штукатурка поверхностей внутри здания известковым раствором улучшенная по камню и бетону потолков	100 м2 оштукатуриваемой поверхности		0. 3	1 888. 14	566. 44
10. 1.	З1-1038	Рабочий строитель среднего разряда 3, 8	чел. -ч	77. 95	23. 385
10. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	5. 02	1. 506
10. 3.	Х03-0954	Подъемники грузоподъемностью до 500 кг одномачтовые, высота подъема 45 м	маш. -ч	0. 26	0. 078
10. 3.	Х03-0954		(1)	0. 26	0. 078
10. 4.	Х11-1500	Растворонасосы 1 м3/ч	маш. -ч	4. 76	1. 428
10. 4.	Х11-1500	Растворонасосы 1 м3/ч	(1)	4. 76	1. 428
10. 5.	С101-0179	Гвозди строительные с плоской головкой 1, 6x50 мм	т	0. 00012	0. 000036
10. 6.	С101-0874	Сетка тканая с квадратными ячейками № 05 без покрытия	м2	5. 28	1. 584
10. 7.	С402-0083	Раствор готовый отделочный тяжелый, цементно-известковый 1: 1: 6	м3	0. 11	0. 033
10. 8.	С402-0086	Раствор готовый отделочный тяжелый, известковый 1: 2, 5	м3	1. 71	0. 513
		Накладные расходы				116%	270. 98
		Сметная прибыль				55%	128. 48
		Всего с НР и СП					965. 90

11.	Е10-01-033-02 (Приказ № 703/пр от 12. 11. 2014)	Установка деревянных подоконных досок в каменных стенах высотой проема до 2 м	100 м2 проемов		0. 4	4 034. 91	1 613. 96
11. 1.	З1-1031	Рабочий строитель среднего разряда 3, 1	чел. -ч	55. 58	22. 232
11. 2.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	маш. -ч	0. 27	0. 108
11. 2.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	(1)	0. 27	0. 108
11. 3.	С101-1704	Войлок строительный	т	0. 052	0. 0208
11. 4.	С101-1805	Гвозди строительные	т	0. 0056	0. 00224
11. 5.	С101-2317	Натрий фтористый технический, марка А, сорт I	т	0. 0007	0. 00028
11. 6.	С203-0384	Доски подоконные клееные из древесины, облицованные сверхтвердой древесноволокнистой плитой или водостойкой фанерой марки ПД-1, ПД-3, толщиной 34 мм, шириной 250 мм	м		29. 6
11. 7.	С402-0085	Раствор готовый отделочный тяжелый, известковый 1: 3	м3	0. 34	0. 136
11. 8.	С405-0219	Гипсовые вяжущие, марка Г3	т	0. 3	0. 12
11. 9.	С411-0001	Вода	м3	0. 6	0. 24
		Накладные расходы				130%	249. 70
		Сметная прибыль				63%	121. 01
		Всего с НР и СП					1 984. 67

12.	Е15-04-005-08 (Приказ № 31/пр от 30. 01. 2014)	Окраска поливинилацетатными водоэмульсионными составами высококачественная по штукатурке потолков	100 м2 окрашиваемой поверхности		0. 15	2 407. 97	361. 20
12. 1.	З1-1040	Рабочий строитель среднего разряда 4	чел. -ч	89. 43	13. 4145
12. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	0. 03	0. 0045
12. 3.	Х03-0954	Подъемники грузоподъемностью до 500 кг одномачтовые, высота подъема 45 м	маш. -ч	0. 03	0. 0045
12. 3.	Х03-0954		(1)	0. 03	0. 0045
12. 4.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	маш. -ч	0. 22	0. 033
12. 4.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	(1)	0. 22	0. 033
12. 5.	С101-1596	Шкурка шлифовальная двухслойная с зернистостью 40-25	м2	0. 88	0. 132
12. 6.	С101-1712	Шпатлевка клеевая	т	0. 092	0. 0138
12. 7.	С101-1757	Ветошь	кг	0. 36	0. 054
12. 8.	С101-1959	Краска водоэмульсионная ВЭАК-1180	т	0. 069	0. 01035
		Накладные расходы				116%	149. 77
		Сметная прибыль				55%	71. 01
		Всего с НР и СП					581. 98

13.	Е15-04-005-07 (Приказ № 31/пр от 30. 01. 2014)	Окраска поливинилацетатными водоэмульсионными составами высококачественная по штукатурке стен	100 м2 окрашиваемой поверхности		0. 8	2 058. 58	1 646. 86
13. 1.	З1-1040	Рабочий строитель среднего разряда 4	чел. -ч	68. 75
13. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	0. 03	0. 024
13. 3.	Х03-0954	Подъемники грузоподъемностью до 500 кг одномачтовые, высота подъема 45 м	маш. -ч	0. 03	0. 024
13. 3.	Х03-0954		(1)	0. 03	0. 024
13. 4.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	маш. -ч	0. 2	0. 16
13. 4.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	(1)	0. 2	0. 16
13. 5.	С101-1596	Шкурка шлифовальная двухслойная с зернистостью 40-25	м2	0. 88	0. 704
13. 6.	С101-1712	Шпатлевка клеевая	т	0. 079	0. 0632
13. 7.	С101-1757	Ветошь	кг	0. 36	0. 288
13. 8.	С101-1959	Краска водоэмульсионная ВЭАК-1180	т	0. 063	0. 0504
		Накладные расходы				116%	614. 14
		Сметная прибыль				55%	291. 19
		Всего с НР и СП					2 552. 19

14.	Е11-01-036-02 (Приказ № 31/пр от 30. 01. 2014)	Устройство покрытий из линолеума на клее КН-2	100 м2 покрытия		1. 5	6 941. 70	10 412. 55
14. 1.	З1-1027	Рабочий строитель среднего разряда 2, 7	чел. -ч	42. 4	63. 6
14. 2.	З1000-0001	Затраты труда машинистов	чел. -ч	0. 35	0. 525
14. 3.	Х03-0954	Подъемники грузоподъемностью до 500 кг одномачтовые, высота подъема 45 м	маш. -ч	0. 35	0. 525
14. 3.	Х03-0954		(1)	0. 35	0. 525
14. 4.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	маш. -ч	0. 5	0. 75
14. 4.	Х40-0001	Автомобили бортовые, грузоподъемность до 5 т	(1)	0. 5	0. 75
14. 5.	С101-0544	Линолеум поливинилхлоридный многослойный и однослойный без подосновы марки М, толщиной 2, 1 мм	м2
14. 6.	С101-0609	Мастика клеящая каучуковая, марки КН-2	кг
14. 7.	С101-1757	Ветошь	кг	0. 5	0. 75
		Накладные расходы				135%	723. 07
		Сметная прибыль				75%	401. 71
		Всего с НР и СП					11 537. 33


	. ИТОГО ПО СМЕТЕ						441 391. 33
	СТОИМОСТЬ ОБЩЕСТРОИТЕЛЬНЫХ РАБОТ -						441 391. 33
	. МАТЕРИАЛОВ -						556. 00
	. НАКЛАДНЫЕ РАСХОДЫ - (%=134 - по стр. 1; %=171 - по стр. 2; %=116 - по стр. 5, 6, 9, 10, 12, 13; %=130 - по стр. 7, 8, 11; %=135 - по стр. 14)						33 923. 04
	. СМЕТНАЯ ПРИБЫЛЬ - (%=80 - по стр. 1; %=100 - по стр. 2; %=65 - по стр. 5, 6; %=63 - по стр. 7, 8, 11; %=55 - по стр. 9, 10, 12, 13; %=75 - по стр. 14)						19 649. 77
	ВСЕГО, СТОИМОСТЬ ОБЩЕСТРОИТЕЛЬНЫХ РАБОТ -						494 964. 14
	. ВСЕГО ПО СМЕТЕ						494 964. 14
	ВСЕГО НАКЛАДНЫЕ РАСХОДЫ						33 923. 04
	ВСЕГО СМЕТНАЯ ПРИБЫЛЬ						19 649. 77

Составил:	Румянцев Прокопий Федотович
	(должность, подпись, Ф. И. О)

Проверил:	Драчева Татьяна Антоновна
	(должность, подпись, Ф. И. О)