ПРЕДСТАВЛЕНИЕ. Студент _курса группы института промышленных технологий и инжиниринга

В стипендиальную комиссию ТИУ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на назначение повышенной государственной академической стипендии в рамках приказа Минобрнауки России от 27. 12. 2016 г. № 1663

в осеннем семестре 2018-2019 учебного года

Студент ___курса ________группы ______ института промышленных технологий и инжиниринга

________________________________________

фамилия, имя, отчество

1. Форма обучения: очная, за счет средств бюджетных ассигнований федерального бюджета

2. Средний балл за два предыдущих семестра -

3. Достижения в учебной деятельности:

№ п/п	Вид мероприятия (проектная деятельность, опытно-конструкторская работа, олимпиада, конкурс, соревнование, состязание, иное мероприятие )	Статус мероприятия (международный, всероссийский, ведомственной, региональный)	Дата проведения (дд. мм. гггг)	Вид полученного документа или награды (приз, диплом, сертификат, патент, медаль, грант и т. д. )	Количество баллов
3. 1.
3. 2.
Всего баллов:

4. Достижения в научно-исследовательской деятельности

№ п/п	Вид деятельности (научно-исследовательская работа, научно-методическая, научно-техническая, научно-творческая, интеллектуальная, публикации, )	Статус (международный, всероссийский, ведомственной, региональный)	Дата проведения (дд. мм. гггг)	Вид полученного документа или награды (приз, патент, свидетельств, грант, публикации)	Количество баллов
4. 1.
4. 2.
Всего баллов:

5. Достижения в культурно-творческой работе

№ п/п	Вид, характер деятельности (смотр, конкурс, иное мероприятие, публичное представление произведения литературы или искусства, проведение (обеспечение проведения) публичной культурно-творческой деятельности)	Статус (международный, всероссийский, ведомственной, региональный)	Дата проведения (дд. мм. гггг)	Вид полученного документа или награды (приз, свидетельство, сертификат, произведение литературы или искусства и др., документы, подтверждающие систематическое участие)	Количество баллов
5. 1.
5. 2.
Всего баллов:

6. Достижения в общественной деятельности

№ п/п	Вид, характер деятельности (социальная, культурная, правозащитная, общественно-полезного характера, информационное обеспечение общественно-значимых мероприятий)	Статус (международный, всероссийский, ведомственной, региональный)	Дата проведения (дд. мм. гггг)	Вид полученного документа или награды (приз, свидетельство, сертификат, произведение литературы или искусства и др., документы, подтверждающие систематическое участие)	Количество баллов
6. 1.
6. 2.
Всего баллов:

7. Достижения в спортивной деятельности

№ п/п	Вид, характер деятельности (спортивная, мероприятия воспитательного, пропагандистского характера и иные общественно-значимые спортивные мероприятия)	Статус (международный, всероссийский, ведомственной, региональный)	Дата проведения (дд. мм. гггг)	Вид полученного документа или награды (медаль, приз, свидетельство, сертификат, за результат спортивной деятельности, документы, подтверждающие систематическое участие, золотой знак отличия ГТО)	Количество баллов
7. 1.
7. 2.
Всего баллов:

Директор института А. Н Халин

Зам. директора У. С. Путилова

Студент______________________ ознакомлен

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ. Студент ___курса ____группы __ института промышленных технологий и инжиниринга