1. Форма обучения: очная, за счет средств бюджетных ассигнований федерального бюджета

Вид мероприятия (проектная деятельность, опытно-конструкторская работа, олимпиада, конкурс, соревнование, состязание, иное мероприятие)

Статус (международный, всероссийский, региональный, университетский)

Дата проведения(дд. мм. гггг)

Вид полученного документа или награды (приз, диплом, сертификат, патент, медаль, грант и т. д. )

Количество баллов

Всего баллов

В стипендиальную комиссию ТИУ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ¹

на получение повышенной государственной академической стипендии

в рамках приказа Минобрнауки России от 27. 12. 2016 г. №1663

в весеннем семестре 2017-2018 учебного года

Студент ___курса группы _________ ИГиН

ФИО

1. Форма обучения: очная, за счет средств бюджетных ассигнований федерального бюджета

2. Средний бал успеваемости за два предыдущих семестра ² _________

3. Достижения в учебной деятельности:

4. Достижения в научно-исследовательской деятельности

№ п/п	Вид деятельности (научно-исследовательская работа, научно-методическая, научно-техническая, научно-творческая, интеллектуальная, публикации)	Статус (международный, всероссийский, региональный, университетский)	Дата проведения (дд. мм. гггг)	Вид полученного документа или награды (приз, патент, свидетельство, грант, публикации и т. д. )	Коли-чество баллов³
4. 1
4. 2
Всего баллов

5. Достижения в культурно-творческой деятельности

№ п/п	Вид, характер деятельности (смотр, конкурс, иное мероприятие, публичное представление произведения литературы или искусства, проведение (обеспечение проведения) публичной культурно-творческой деятельности)	Статус (международный, всероссийский, региональный, университетский)	Дата проведения (дд. мм. гггг)	Вид полученного документа или награды (приз, свидетельство, сертификат, произведение литературы или искусства и др., документы подтверждающие систематическое участие)	Коли - чество баллов
5. 1
5. 2
Всего баллов

6. Достижения в общественной деятельности

№ п/п	Вид, характер деятельности (социальная, культурная, правозащитная, общественно-полезного характера, информационное обеспечение общественно-значимых мероприятий)	Статус (международный, всероссийский, региональный, университетский)	Дата проведения (дд. мм. гггг)	Вид полученного документа или награды (приз, свидетельство, сертификат, благодарность, документы, подтверждающие систематическое участие)	Коли- чество баллов
6. 1
6. 2
Всего баллов

7. Достижения в спортивной деятельности

№ п/п	Вид, характер деятельности, (спортивная, мероприятия воспитательного, пропагандистского характера и иные общественно-значимые спортивные мероприятия)	Статус (международный, всероссийский, региональный, университетский)	Дата проведения (дд. мм. гггг)	Вид полученного документа или награды (медаль, приз, свидетельство, сертификат, за результат спортивной деятельности, документы, подтверждающие систематическое участие, золотой знак отличия ГТО)	Коли- чество баллов
7. 1
7. 2
Всего баллов

Директор ИГиН ________________________ А. Л. Пимнев

Зам. директора по УМР________________________ О. Б. Федорова

Студент______________________ ознакомлен.

¹ - при отсутствии успехов в каком-либо виде деятельности соответствующая таблица не заполняется и убирается из представления. Прилагаемые копии документов нумеруются в соответствии с разделом в представлении и порядком упоминания.

² - балл не менее 4, 0 с приложением копии зачетной книжки, заверенной директором Подразделения и печатью Подразделения.

³ - баллы за публикации округляются до двух цифр после запятой.