Швецова Наталья – 8-982-133-76-42

Швецова Наталья – 8-982-133-76-42

Тюменская Городская Детская Общественная Организация «РЕСПУБЛИКА НЕУГОМОННЫХ» 625000, г. Тюмень, ул. Челюскинцев, дом 46 телефон 8(3452)204552 Р/сч. 40703810067100104189 в ОАО «Сбербанк России» г. Тюмень, к/сч. 30101810800000000651, БИК 047102651, ИНН 7204085090

Разрешение родителей

для участия в зимних выездных сборах ТГДОО " Республика Неугомонных" в 2015 году

Настоящим я, ________________________________________________________________ ( ФИО родителей)

разрешаю своему ребенку ______________________________ д. р. ___________________ (ФИ, дата рождения ребенка)

участвовать в зимних выездных сборах ТГДОО " Республика Неугомонных"

3-10 января 2015г.

Просим Вас ответить на следующие вопросы:

1. Есть ли у Вашего ребенка какое-либо хроническое заболевание? Да _____ Нет ____

Если да, то какое? ____________________________________________________________

2. Есть ли у Вашего ребенка аллергические реакции? Да _________ Нет _____________

на пищевые продукты (указать какие) ____________________________________________

на лекарственные препараты (указать какие) ______________________________________

на цветы, растения (указать какие) ______________________________________________

другое ______________________________________________________________________

3. Принимает ли Ваш ребенок какие-либо препараты ежедневно? Да _______ Нет ______

Если да, то какие? ____________________________________________________________

4. Укажите контактные телефоны для экстренной связи с Вами: ______________________

Дата заполнения «___» ___________ 2014 г. Подпись родителя __________

⇐ Предыдущая 12