ЗАЯВКА

на участие в лично-командном первенстве по плаванию

в зачет комплексной спартакиады 2018 года среди работников подразделений УКРСиПНП

г. Сургут «22» апреля 2018.

№	Ф. И. О.	Должность	Цех	Дата рождения	Врач
					Ответственность за здоровье беру на себя _____________
					Ответственность за здоровье беру на себя _____________
					Ответственность за здоровье беру на себя _____________
					Ответственность за здоровье беру на себя _____________
					Ответственность за здоровье беру на себя _____________
					Ответственность за здоровье беру на себя _____________
					Ответственность за здоровье беру на себя _____________
					Ответственность за здоровье беру на себя _____________

Ответственный: ____________________ ___________ ______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)