З А Я В К А. Фамилия, имя. Ассистент. Иванов Петр. Атлетик. Саранск. Копылов Ю.П.. Петров Серегй. Атлетик. Саранск. Копылов Ю.П.. Сергеев Дмитрий. Атлетик. Саранск. Копылов Ю.П.

Ф Е Д Е Р А Ц И Я П А У Э Р Л И Ф Т И Н Г А Р Е С П У Б Л И К И М О Р Д О В И Я

З А Я В К А

на участие команды		Атлетик
		В VI республиканских соревнованиях на призы ООО «Газпром»	по жиму лежа

14 апреля	2018 г.	п.	Торбеево

№ / возр. группа	Фамилия, имя		дата рожд.	Разряд	Город / населенный пункт	Вес. кат.	Тренеры	Виза врача
1/Ю18	Иванов Петр		05. 11. 2000	2ю	Саранск		Копылов Ю. П.
2/Ю18	Петров Сергей		02. 09. 2001	-	Саранск		Копылов Ю. П.

	Сергеев Дмитрий (К)		16. 05. 1997	КМС	Саранск		Копылов Ю. П.




Ассистент		Десяев Иван
		(Фамилия, Имя )

	К соревнованиям допущено:			человек(а)
Врач:			М. П.
	(Фамилия, Имя, Отчество)	(подпись)

Представитель команды:	Копылов Юрий Петрович
	(Фамилия, Имя, Отчество)		(подпись)		(номер телефона)

Руководитель командирующей организации		М. П.
	(подпись)		(И. О. Фамилия)

Ф Е Д Е Р А Ц И Я П А У Э Р Л И Ф Т И Н Г А Р Е С П У Б Л И К И М О Р Д О В И Я

БЭ

Весовая категория

Номер жребия

Фамилия, имя

Иванов Петр

Команда

Атлетик

(лично)

Город / населенный пункт

Саранск

Дата рождения

05. 11. 2000

Разряд

2ю

Тренеры

Копылов Ю. П.

Заполняется на взвешивании:

Собственный

вес

Первый подход

Подпись спортсмена или его представителя

Приседание

Жим лежа

Тяга становая

Ф Е Д Е Р А Ц И Я П А У Э Р Л И Ф Т И Н Г А Р Е С П У Б Л И К И М О Р Д О В И Я

БЭ

Весовая категория

Номер жребия

Фамилия, имя

Петров Серегй

Команда

Атлетик

(лично)

Город / населенный пункт

Саранск

Дата рождения

02. 09. 2001

Разряд

Тренеры

Копылов Ю. П.

Заполняется на взвешивании:

Собственный

вес

Первый подход

Подпись спортсмена или его представителя

Приседание

Жим лежа

Тяга становая

Ф Е Д Е Р А Ц И Я П А У Э Р Л И Ф Т И Н Г А Р Е С П У Б Л И К И М О Р Д О В И Я

БЭ

Весовая категория

Номер жребия

Фамилия, имя

Сергеев Дмитрий

Команда

Атлетик

(лично)

Город / населенный пункт

Саранск

Дата рождения

16. 05. 1997

Разряд

КМС

Тренеры

Копылов Ю. П.

Заполняется на взвешивании:

Собственный

вес

Первый подход

Подпись спортсмена или его представителя

Приседание

Жим лежа

Тяга становая

Ф Е Д Е Р А Ц И Я П А У Э Р Л И Ф Т И Н Г А Р Е С П У Б Л И К И М О Р Д О В И Я

Эк

БЭ

М...

Весовая категория

Номер жребия

1-4

Фамилия, имя

Команда

(лично)

Город / населенный пункт

Дата рождения

Разряд

Тренеры

Заполняется на взвешивании:

Собственный

вес

Первый подход

Подпись спортсмена или его представителя

Приседание

Жим лежа

Тяга становая

СОГЛАСИЕ

родителей (опекунов)

на участие несовершеннолетнего ребёнка в соревнованиях

п. Торбеево, Республики Мордовия «___»_________ 20 г.

Мы, нижеподписавшиеся:

мать – Иванова Ольга Ивановна, паспорт хххх хххххх, выдан хх. хх. хххх г. Рузаевским РОВД Республики Мордовия, код подразделения ххх-ххх, зарегистрированная по адресу: Республика Мордовия, г. Рузаевка, ул. Спортивная, д. хх, кв. хх;

отец – Иванов Иван Иванович, паспорт хххх хххххх выдан хх. хх. хххх г. Рузаевским РОВД Республики Мордовия, код подразделения ххх-ххх, зарегистрированный по адресу: Республика Мордовия, г. Рузаевка, ул. Спортивная, д. хх, кв. хх;

даем своё согласие на участие в спортивных соревнованиях по жиму лежа (Кубок ФПР Мордовии и VI республиканские соревнования на призы ООО «Газпром», 14 апреля 2018 г., п. Торбеево) моего сына Иванова Олега Ивановича, 20. 05. 2002 года рождения в сопровождении Петрова Петра Петровича, 25. 10. 1982 года рождения, паспорт хххх хххххх, выдан хх. хх. хххх г. Ленинским РОВД гор. Саранска, код подразделения ххх-ххх, зарегистрированный по адресу: Республика Мордовия, г. Рузаевка, ул. Жимовая, д. хх, кв. хх.

Мы согласны с тем, чтобы Копылов Юрий Петрович принял на себя ответственность за жизнь и здоровье нашего несовершеннолетнего ребёнка и принимал все необходимые решения о защите прав и законных интересов ребёнка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства, в случае возникновения необходимости.

Подписи (этот раздел заполняется " от руки" ):

отец
	^{Фамилия, Имя, Отчество полностью}	^{подпись, дата}

мать
	^{Фамилия, Имя, Отчество полностью}	^{подпись, дата}

сопровождающий
	^{Фамилия, Имя, Отчество полностью}	^{подпись, дата}

СОГЛАСИЕ

родителей (опекунов)

на участие несовершеннолетнего ребёнка в соревнованиях

п. Торбеево, Республики Мордовия «___»_________ 20 г.

Мы, нижеподписавшиеся:

мать – ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

отец – ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

даем своё согласие на участие в спортивных соревнованиях по жиму лежа (Кубок ФПР Мордовии и VI республиканские соревнования на призы ООО «Газпром», 14 апреля 2018 г., п. Торбеево) моего сына _________________________ года рождения в сопровождении _________________________ года рождения, паспорт _______________, выдан _______________________________________, код подразделения __________, зарегистрированный по адресу: _________________________________________ __________________________________________________________________.

Мы согласны с тем, чтобы _______________________________________ принял на себя ответственность за жизнь и здоровье нашего несовершеннолетнего ребёнка и принимал все необходимые решения о защите прав и законных интересов ребёнка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства, в случае возникновения необходимости.

Подписи (этот раздел заполняется " от руки" ):

отец
	^{Фамилия, Имя, Отчество полностью}	^{подпись, дата}

мать
	^{Фамилия, Имя, Отчество полностью}	^{подпись, дата}

сопровождающий
	^{Фамилия, Имя, Отчество полностью}	^{подпись, дата}