НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Приложение № 1

к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от «12» апреля 2011 г. № 302н

Открытое Акционерное общество «Осетровский речной порт», погрузо-разгрузочные работы, перевозка грузов (наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль экономики)

666781, Иркутская обл., г. Усть-Кут, ул. Кирова, 136

(адрес)

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Направляется в _________________________________________________________________ __

(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)

1. Ф. И. О. ________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Поступающий на работу /работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок______служба планирования и складских операций______________

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется__________________________

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется_________________________________________________________

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _________________________________________________________________________

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8. 1. Химические факторы __________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня[*], перечислить)

8. 2. Физические факторы ________________3, 8_________________________________

(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8. 3. Биологические факторы ________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8. 4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ___________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

9. Профессия (работа) _______тальман_______________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

Начальник отдела по работе с персоналом		О. И. Антонова
(должность уполномоченного представителя)	(подпись уполномоченного представителя)	(Ф. И. О. )

[*] Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).