Фамилия, имя, отчество_. ПОЛ Возраст (дата рождения). Дом. адрес, телефон. Место работы Отец_

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

__________________________________________________________

«______________________________________»

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________

ПОЛ________ Возраст (дата рождения)________________________________________

Дом. адрес, телефон__________________________________________________________

Место работы Отец_______________________________________________________

и занятие родителей Мать____________________________________________________

Название, точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где состоит на учёте или лечится ребёнок ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

АНАМНЕЗ (наиболее важные данные о ребёнке в прошлом, о перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, наличии хронических заболеваний)________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Сведения о прививках (по датам) _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Физическое развитие___________________________________________________________

Нервно-психическое развитие___________________________________________________

Результаты осмотра на заболевание кожи________________________________________

Группа здоровья: 1, 2, 3 ________________________________________________________

Физкультурная группа (основная, подготовительная, специальная) _______________

______________________________________________________________________________

Название и адрес лечебно-профилактического учреждения, оформившего медицинскую карту____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

М. П. Подпись педиатра___________________

Осмотр на педикулёз(при его наличии – дата санобработки)_________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о контакте с инфекционными больными(в течение последних трёх недель)______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

М. П. Подпись врача_________________

Противопоказания для направления в НДЦ «Зубрёнок». Все болезни в остром периоде, энурез, энкопрез, психические заболевания, хронические болезни в стадии декомпенсации, инсулинозависимые формы диабета и бронхиальная астма.

Фамилия, имя, отчество_____. ПОЛ____ Возраст (дата рождения)____. Дом. адрес, телефон__. Место работы Отец___

Фамилия, имя, отчество_. ПОЛ Возраст (дата рождения). Дом. адрес, телефон. Место работы Отец_