Сведения о заявителе. фамилию, имя, отчество не менял. Украинская ССР. в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году, свидетельство о рождении . (повторное) I-ВЛ № 000000, выдано 15 сентября 2016 года Харьковский городской отдел. Г осу

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Иванов Иван, урождённый Иванов Иван Иванович,
	(в случае изменения фамилии,
фамилию, имя, отчество не менял
имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии),

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения	14 ноября 1979 года, город Харьков, Харьковская область,
Украинская ССР

3. Пол	мужской
	(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время(имели прежде)

Украина попроживанию, иного гражданства не имею

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в

иностранном государстве	не имею
	(если да, то указать наименование

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации	состоял
в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году, свидетельство о рождении
(повторное) I-ВЛ № 000000, выдано 15 сентября 2016 года Харьковский городской отдел
Г осударственнойрегистрации актов гражданского состояния Главного территориального управления
юстиции вХарьковской области. В гражданстве Российской Федерации не состоял
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство РоссийскойФедерации или

о восстановлении в гражданстве Российской Федерации	не обращался
	(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Сведения или обязательство об отказе от имеющегося гражданства⁵	нотариально
заверенное заявление об отказе от гражданства Украины 77 АВ 0000000 от 22 февраля 2018 года,
(документ, подтверждающий указанные сведения)
отправлено заказным письмом в Консульский отдел Посольства Украины в Российской Федерации.
Квитанция почтового отправления РПО № 10714320011116 от 22 февраля 2018 года

9. Национальность	не желаю указывать
	(указывается по желанию)

10. Вероисповедание	не желаю указывать
	(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

Среднее специальное, окончил в 1999 году профессиональное техническое училище № 15

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименованиеобразовательной

по специальности токарь-фрезеровщик, город Харьков, Харьковская область, Украина. Диплом утерян

организации выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии)	не имею
	(номер диплома,

дата и место выдачи)

13. Семейное положение	женат, свидетельство о заключении брака V-МЮ № 000000, выдано
	(женат (холост), замужем (незамужняя),
29 октября 2016 года, Богородский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Смотреть приложение № 1

15. Трудовая деятельность за последние пятьлет, предшествовавшихдатеобращенияс заявлением(включаяучебув образовательных организациях, военнуюслужбу)⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы(страна, город, область, населенныйпункт)
приема	увольнения
Смотреть приложение № 2

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся видыдоходовза период

проживания на территории Российской Федерации)⁷	доход по основному месту работы,
вклад в ПАО Сбербанк

17. Источник средств к существованию за период проживания натерриторииРоссийской Федерации с 1 января по31декабрягода, предшествовавшегодате обращения с заявлением[8]

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	345 959 рублей 69 копеек
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иныхкредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долейучастия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальныевыплаты или доходы (указать, какие)	Не имею

6. Иное: вклад в ПАО Сбербанк	255 100 рублей 00 копеек

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствиисОбщероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК

029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением9

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код ОКВЭД)

	Впериод с 1 января по 31 декабря г.	Впериод с 1 января по 31 декабря г.	Впериод с 1 января по 31 декабря г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридичекого лица, в которое

вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер10

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК

029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 11

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

	По состоянию на “ “ . г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.	По состоянию на “ “ . г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.	По состоянию на “ “ . г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) (наименование юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб. ) (наименование юридического лица)
Сумма уплаченных (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) ( не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)	ИНН 000000000000,
присвоен 20 июля 2015 года Инспекцией Федеральной налоговой службы № 18 по городу Москве

22. Владеете ли русским языком	владею, признан носителем русского языка, решение (уведомление)
	(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
УВМ ГУ МВД России по городу Москве № НЯ/2017-447 от 19 июня 2017года, выдано 23 июня 2017 года

23. Отношение к воинской обязанности	военнообязанный,
	(военнообязанный или
на момент подачи заявления на военную или на альтернативную гражданскую службуиностранного
невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную
государства не призван
гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание илииным

документом с отметкой о регистрации по месту жительства[12]	постоянно проживаю
	(с какого времени, в том числе
с 16 февраля 2018 года по виду на жительствоиностранного гражданина в Российской Федерации
непрерывно, вид документа, подтверждающего
82№0000000, выдан 26 декабря 2017 года ГУ МВД России по городу Москве,
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
действителен по 26 декабря 2020 года

ВыездзапределыРоссийскойФедерациив периодпостоянногопроживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы ивид транспорта
За пределы Российской Федерации не выезжал

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания[13]

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом)	не имею
	(вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пятилет,

предшествовавших дате обращения с заявлением	не выдворялся

(если да, то указать причину выдворения,

номер и дату постановления о выдворении, решение суда)

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органахбезопасности или в

правоохранительных органах иностранного государства	не состоял, не состою
	(если да, то указать, где, в какой период,

последнюю должность, звание, чин)

29. Привлекались ли к уголовной ответственности14	не привлекался
	(если да, то указать,

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказанияс приложением копии приговора)

30. Непреследуетесьливуголовномпорядкекомпетентнымиорганамииностранного

государства за совершение преступления	не преследуюсь
	( если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

31. Адрес места жительства, телефон	107143, Российская Федерация, город Москва
Открытое шоссе, дом 00, корпус 0, квартира 00, телефон: +7(905)000-00-00

32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон¹⁵

33. Документ, удостоверяющий личность	паспорт ER000000, выдан 20 февраля 2014 года,
	(при наличии указать вид
орган, выдавший паспорт 6315, действителен до 20 февраля 2024 года, вид на жительство иностранного
гражданина в Российской Федерации 82№0000000, выдан 26 декабря 2017 года ГУ МВД России по
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа
городу Москве, действителен по 26 декабря 2020 года
в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы	нотариально заверенный перевод
паспорта, копия вида на жительство иностранного гражданина, решение (уведомление) о признании
иностранного гражданина носителем русского языка, квитанция об уплатегосударственной пошлины,
нотариально заверенная копия заявления об отказе от гражданства Украины, квитанциязаказного
почтового отправления в Консульский отдел Посольства Украины в Российской Федерации,
справка 2-НДФЛ, справка о вкладе в ПАО Сбербанк, копия миграционной карты сына,
копия уведомления о постановке на миграционный учёт сына, нотариально заверенный перевод
свидетельства о рождении сына.

В случае приема меня в гражданство(восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.

	(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствиисостатьями22и 41⁸Федеральногозакона«О гражданствеРоссийскойФедерации»решениеоприеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.


(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю¹⁶.

(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации,

принявшего документы)

(дата)

(подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

(статья, часть, пункт)

Начальник

(наименование территориального органа

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

(специальное звание, классный чин)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М. П. ¹⁷

В соответствии с частью четвертой статьи 41⁴ Федерального закона «О гражданстве

Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя¹⁸.

(серия и номер документа, должностное лицо

территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3x4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3x4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской

Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок,

компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть

исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретениягражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель

указывает об этом в данной графе.

5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства

Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство

прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство

представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй¹ статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не

допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в

полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).

6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и место нахождения воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта “и” части 2 статьи 14

Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается также профессия

(специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных

граждан и лиц без гражданства – квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в

гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и

социального развития Российской Федерации.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения

(свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

8. При обретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов “Ж” и “З” части 2 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” не заполняется.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “Ж” части 2 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “З” части 2 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “З”части 2 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации о получения вида на жительства

подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории

Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41³ Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41³ Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

16. В случае, предусмотренном частью 3 статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской

Федерации”, подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством

Российской Федерации о нотариате.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41⁴

Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом

территориального органа Министерстве внутренних дел Российской Федерации.

17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской

Федерации.

18. Для лиц приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41³Федерального

закона “О гражданстве Российской Федерации”. ”

⇐ Предыдущая 12