ликвидации последствий стихийных бедствий

Министерство чрезвычайных ситуаций и

ликвидации последствий стихийных бедствий

Луганской Народной Республики

Личная карточка

г а з о д ы м о з а щ и т н и к а

___________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

Год рождения _____

По состоянию здоровья к работе в изолирующем противогазе ( годен или не годен, по какой причине) _________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель ВЭК « » 20 г

Начальник (заместитель начальника)

пожарно-спасательной части

подпись

« » 20 г.

ПОВТОРНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР

Дата мед- осмотра	К работе в кислородном изолирующем противогазе (годен или не годен, по какой причине)	Подпись врача

Дата	Повторный медицинский осмотр	Подпись врача

№№ п-п	Подразделение	Тип закрепленного противогаза	Заводской номер

Примечание: При переводе владельца противогаза в другую часть карточка пересылается по новому месту работы.

Ни одно лицо не может быть допущено к работе в противогазе, если на него не будет заполнена и правильно оформлена личная карточка газодымозащитника.

Приложение к личной карточке газодымозащитника

___________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

Противогаз Заводской № _____

(марка)

РАБОТА В ПРОТИВОГАЗЕ

Дата	Место и при каких условиях работал в противогазе (на пожаре, авариях, учениях, занятиях)	Время работы в противогазе (в час. и в мин)	Примечание