Комитет по культуре Ленинградской области

Комитет по культуре Ленинградской области

* * *

Государственное бюджетное учреждение культуры Ленинградской области «Дом народного творчества»

195197, Санкт-Петербург, ул. Замшина, дом 6, тел\факс (812)540-20-06,

ФОРМА ЗАЯВКИ

СВЕДЕНИЯ О СЛУШАТЕЛЕ
Фамилия, имя, отчество слушателя (полностью)
Дата рождения
Гражданство
Адрес (индекс, субъект, район, населенный пункт, улица, дом)
Контактный телефон
Е-mail
Наименование программы повышения квалификации
Продолжительность обучения	______ часов
Срок проведения	___________ 2018 года
СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ СЛУШАТЕЛЯ
Уровень образования (нужное подчеркнуть)	среднее профессиональное / высшее
Наименование образовательной организации
Адрес образовательной организации (индекс, субъект, район, населенный пункт, улица, дом)
Специальность по диплому
Год окончания
СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУШАТЕЛЯ
Место работы на момент подачи заявки (полное наименование организации)
Адрес организации (индекс, субъект, район, населенный пункт, улица, дом)
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы / дисциплины (только для педагогических работников)
Стаж работы в данной организации	_______ лет
Общий стаж работы по специальности	_______ лет

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ОБУЧЕНИЕ
Форма оплаты (нужное подчеркнуть)		наличная / безналичная
В случае оплаты по безналичному расчету:
Полное название направляющей организации (плательщика) по уставу
Фамилия, имя, отчество руководителя организации (полностью)
Должность руководителя
Действует на основании (отметить нужное)		□ Устава □ Доверенности от «___» ______________ 20___ г. № ______________
Банковские реквизиты организации - плательщика
В случае оплаты за наличный расчет:
Паспортные данные слушателя:
серия	номер		дата выдачи «____» ______________ ______ г.
выдан (наименование органа, выдавшего паспорт)

Я, ___________________________________ (ФИО), в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей заявке, в том числе на совершение следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, уничтожение), хранение, публикацию на официальных ресурсах в сети Интернет.

«____» ___________ 2018 года		______________________________
Дата заполнения		Подпись слушателя

ВНИМАНИЕ! Заявка является подтверждением возможности приезда слушателя на обучение. Заявка заполняется на одного слушателя. Заполненная заявка (в Word и сканированная копия с подписью) и копии документа об образовании и паспорта направляются на адрес электронной почты udntlo@yandex. ru до 20 апреля 2018 года.

Подпись руководителя учреждения.

Дата. Подпись.