ЗАЯВКА-АНКЕТА

ЗАЯВКА-АНКЕТА

на обучение по программе

Республиканского обучающего семинара «Вопросы формирования профессиональных компетенций педагогов дополнительного образования и учителей изобразительного искусства в рамках реализации ФГОС и ФГТ» (первый модуль) в объёме 24 часов.

г. Уфа 25-26 апреля 2018 г.

Фамилия, имя, отчество слушателя ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Контактный телефон, Е-mail слушателя __________________________________________________________________________________________

Место работы слушателя ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Должность слушателя ______________________________________________________________________

Организация, направившая слушателя_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Форма оплаты за обучение (нужное подчеркнуть): наличная форма или перечисление

Плательщик (нужное подчеркнуть): сам слушатель (физическое лицо) или организация (юридическое лицо)

Данные о плательщике:

Для юридических лиц: Наименование направляющей организации ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Юридический адрес, телефон, индекс_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ИНН, КПП ______________________________________

Для физических лиц: Адрес и индекс (по прописке)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потребность в проживании (да, нет; указать кол-во суток)___ __________________________________

Образование слушателя (наименование учебного заведения и квалификация по диплому полностью) _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Общий стаж работы слушателя _____________________________________________________________

Стаж работы в указанной должности_________________________________________________________

Согласие на использование персональных данных____________________________________________________

Подпись слушателя (для физических лиц)____________________________________________________

Подпись руководителя и печать (для юридических лиц)________________________________________

М. П.

Дата подачи заявки ________________________________________________________________________

Контактная информация: e-mail: gou. rckum@mail. ru, Республиканский центр культуры учащейся молодежи, Сагадатуллина Елена Борисовна – заместитель директора, Муратбакаева Гулюза Хатмулловна – методист, тел. 8 (3472) 37-34-16, 8 (3472) 37-20-16.