Общество российских велотуристов-марафонцев

«Континент»  Код АСР 511036              

Веломарафон 200 км, 14 апреля 2018 г.

Челябинск – Чукса – Челябинск Старт 7 ч 00 мин

Участник

Фамилия Имя_____________________________________Клуб участника ________________________

Дата рождения (число/месяц/год) ______________________ Код АСР __________Член ОРВМ

Город_______________________________Район________________________________________

Е-mail  _______________________________Телефон     ____________________________

- - -  -  -  - - - - -  -  -  - - - - -  -  -  - - - - -  - -

                                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

Я (ФИО) __________________________________________________________________________ прошу допустить к участию в веломарафоне 200 км. Я ознакомлен с положением о российском веломарафоне и с правилами его проведения, утверждёнными ОРВМ и обязуюсь их выполнять. Обязуюсь соблюдать правила ПДД.
Я подтверждаю, что хорошо физически и технически подготовлен, и моя готовность проверена врачом.

От несчастного случая застрахован. Имею велошлем, несу ответственность за личную безопасность и здоровье.

__________________________ подпись участника                                                 ________________ дата

(Согласен на обработку персональных данных)